室速与房颤的药物治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室速与房颤的药物治疗,苏州大学附属第一医院 蒋文平,一.室性心动过速药物治疗,1.现状,(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、,自律性,(2)难以从电生理机制选用药物,(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱,(4)药物开展迟后，尚无理想抗心律失常药物,(5)非药物治疗也各有局限性,2.室速机制与病因,(1)心脏结构异常引起的室速,多为折返,(2)通道疾病引起的室速,多为触发,(3)心脏无结构异常，特发性室速,腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导,触发,异搏定敏感性室速(LV-VT),束支折返,儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律,性/触发,3.心脏结构异常室速，常见疾病,(1)冠心病、心肌梗死,(2)非缺血性扩张型心肌病,(3)肥厚性心肌病,(4)右室心肌病,(5)心肌炎、心肌浸润性疾病,4.通道疾病,LQTS I,ks,、I,kr,、I,Na,Brugada综合征 I,Na,CPVT (RYR,2,),药物触发心律失常,5.心脏无结构异常室速,(1)起自右室流出道(RVOT),(2),起自左室后间隔(分枝型室速),(3)特发性室颤，占院外VF的1%,起病中年，不常复发,(4)婴幼儿猝死综合征,是否是一个独立疾病尚不清楚,6.室性心动过速治疗,(1)中止急性发作,(2)预防远期复发,(3)防治猝死,7.中止急性发作药物选择,(1)利多卡因优先用于缺血性室速,(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡,因无效的病人,(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，,心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因,无效者,(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型),8.中止室速药物使用常规,(1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min,维持量 1-4mg/min,(2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min,维持量 1-6mg/min,(3),胺碘酮 负荷量 150mg/10min,维持量 1mg/min 6h,维持量 0.5mg/min 18h,(4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min,9.中止室速的相关治疗,(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j,(2),急性心梗者，冠脉血运重建,陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧,(3)低血压、休克者保持灌注压力,(4)心衰、低排者抗心衰治疗，正性肌力药物,(5)心动过缓临时起搏治疗,(6)低钾、电解质紊乱纠治低钾等,(7)洋地黄中毒室速不能电击,I,C,类钠阻滞剂引起者5%NaHCO,3,类药物引起者异丙肾素，补钾,10.室速远期防治,(1)心脏结构异常室速,药物，ICD,(2),通道疾病,ICD，药物,(3)心脏无结构异常,消融，药物,11.室速一级预防(室速易患倾向),(1)冠心病、心脏梗死,(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35,(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT,(4)心脏结构异常，SAECG阳性,(5)HRV降低,(6)压力反射敏感性降低,(7)QT离散,(8)T波交替,以上指标“不可不信，也“不能全信,预示自发室速的敏感性、特异性不强,12.室速/室颤一级预防,研究 入选病例 观察终点 防治方法 结果,BHAT 心梗后 总死亡率 心得安 总死亡率和SCD均降低,SCD 抚慰剂,CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治疗组心律失常死亡率上升,PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪,LVEF40%抚慰剂,SWORD 心梗后 总死亡率 d-Sotalol 增加死亡率,LVEF40%抚慰剂,NYHA-,EMIAT 心梗后 总死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率,LVEF40%心律失常死亡率 抚慰剂 不降低总死亡率,CAMIAT 心梗后,PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率,non-SVT 总死亡率 抚慰剂 不降低总死亡率,GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率,LVEF35%总死亡率 最正确治疗 non-SVT者死亡率较高,CHF-STAT CHF 总死亡率 胺碘酮 对缺血性心肌病无影响,LVEF40%抚慰剂 降低非缺血性者死亡率,PVC 10次/h,SCD-HeFT LVEF35%总死亡率 ICD 进行中,NYHA-心律失常死亡 胺碘酮,抚慰剂,CABG-Patch CAD-CABG 总死亡率 CABG 总死亡率无差异,LVEF10次/h,MUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 进行中,LVEF40%和心脏停跳 抗心律失常药,non-SVT-SVT 不治疗,13.VT/VF,一级预防结论,(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率,(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率,尤其LVEF40%者,(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常,死亡率，但未降低总死亡率,(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/h Sotalol VT复发率最,诱发出VT 低，降低心律失常,死亡和总死亡,CASCADE 心脏停跳 心脏死亡率 EP和Holter指导给药 胺碘酮存活率优于常规指导,不合并AMI 不出现心脏停跳 经验胺碘酮 下药物治疗,CASH 心脏停跳 总死亡率 经验胺碘酮,不合并AMI 美多心胺 ICD 组SCD最低,普鲁帕酮 普鲁帕酮增加死亡率,ICD,AVEI 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD活存率高,SVT 生活质量 经验胺碘酮 EF35%者得益大,价/效比 EP/Holter指导下,Sotalol,CIDS 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD优于胺碘酮,SVT 胺碘酮,15.VT/VF二级预防结论,(1)I类药物不及类药物,(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律,失常药物效果好,(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF40%,急诊：,电击复律,利多卡因 利多卡因 电击复律 胺碘酮 普酰胺,胺碘酮 胺碘酮 心律平,电击复律,远期：,ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融,胺碘酮 胺碘酮 不治疗 胺碘酮 ICD 不治疗,18.多形性室速治疗流程,多形性VT,LQTS QT 正常或轻度延长,先天性 后天性 原发性PVT/VT 缺血性PVT,BBs,纠正原因 ICD 利多卡因,起搏 临时起搏 BB 胺碘酮,左星状N切除 补钾 BBs,ICD 补镁 CAG,PCI,CABG,ICD,19.稳定性VT治疗,血液动力学稳定VT,单形性VT 多形性VT,正常心功能 心功能不全 正常QT间期 QT间期延长,普鲁帕酮 胺碘酮 治疗缺血 纠正异常电解质,150mg iv/10min 纠正电解质 补镁,索他洛尔 利多卡因 BBs 超速起搏,静注 利多卡因 异丙肾,胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英钠,利多卡因 同步电复律 利多卡因,普鲁卡因胺,索他洛尔,心功能受损者,20.未来的问题,(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题,MI后non-SVT者，2年内死亡率20%,MI后SVT者，2年内死亡率50%,心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%,心衰者死于VF 50%,(2)着重根底疾病的防治,冠心病、改善心肌供血,心功能不全，保护心脏功能,(3)按已有循证医学资料，标准化治疗,(4)从临床要求出发，进行根底研究,(5)开发新的药物,二.房颤药物治疗,关于房颤(AF)病人的处理需答复以下问题,1.是否有器质性心脏病，或是孤立/特发的形式？,2.是否需要复律和维持窦律，采用何种方法最适,合该病例？,3.是否需要控制心室率，选用何种方法？,4.是否需要抗凝，选用何种药物？,AF复律(1)血液动力学稳定的AF,1.首次发生AF,24h,48h,自发中止,不中止,无效,药物 电复律,无效,7天以内 药物 电复律,2.阵发性AF,7天以上,药物准备下,3.持续性AF 电复律,AF,复律(2)药物的选择,特发/孤立 高血压病 CHD(MI后,)DCM/CHF,LVH(-)LVH(+),复律中促心律 低 低 增加 高 高,失常危险性,一线药物 IC(po/iv)IC(po/iv)Amiod(iv)Amiod(iv)Amiod(iv),二线药物 Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po)Dofet(po),ibut(iv)ibut(iv)ibut(iv)sotalol(po),procain iv procain iv,JACC 2001:38:1231，Cardiology Rev.2000:17(suppl).1-20,我国用药 心律平(po/iv),Amiod(po/iv),AF,复律(3)药物转复有效性,1.安碘酮口服，转复有效性甚低,AF不超过48h，安碘酮静注,150mg/15min，1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min 18h,有效率可达90%，抚慰剂64%，6-8h后起效,(Gotter G.et al.Eur.Heart.J.1999:20:1833),2.AF2min 5-15mg/h 2-7min,艾司洛尔,美托洛尔 2.5-5mg/2min 5min,重复3次,维拉帕米 0.075-0.15mg/kg2min 3-5min,地高辛 0.25mg iv q.2.h 0.125-0.25mg 2h,1.5mg,西地兰 0.4-0.6mg iv 10-20min,JACC 2001;38:1231,AF,心室率控制(3)口服用药,负荷量 维持量 起效,地尔硫卓 30mg qid 2-4h,美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h,维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h,地高辛 0.25mg po.Q.2.h 0.125-0.375mg 2h,1.5mg,安碘酮 0.6/d7天 0.2/d 1-3w,0.4/d7天,JACC 2001:38:1231,AF,抗凝治疗(1)哪些病人要抗凝？,1.AF超过48h者,复律前后应用华法令治疗3-4周,2.慢性AF者,需长期华法令治疗,3.AF急诊复律者(伴栓塞高危因素),肝素负荷后维持量 APTT延长1.5-2倍,复律后华法令3-4周,4.AFL病人也需抗凝,AF抗凝治疗(2)非瓣膜AF、脑栓塞危险因素,特征 相对危险性,年龄65岁 1.4,女性 1.3,有缺血性中风病史 3.1,高血压病 1.9,糖尿病 2.0,有心梗史 1.7,心绞痛 1.5,外周血管病 1.4,超声示LV功能障碍 2.6,LA 4.7-5.7 1.6,LA 5.7 2.7,Arch Inter Med.1994:154:1449,AF,抗凝治疗(3)哪些病人用华法令？,1.AF伴脑栓塞危险因素者 INR 维持 2-3,2.75岁以上者 INA 维持,3.风心瓣膜病、人工瓣膜者 INR 维持,Hart RG etal:Stroke 1999:30:1223,降低脑卒中,RR 绝对发生率,华法令 62%3.1%/年,阿司匹林 24%1.9%/年,华法令优于阿司匹林,Cardioves.Ther.2002.P.430.,AF,抗凝治疗(4)哪些病人用阿司匹林？,AF伴栓塞低危者(脑卒中1.0%/年),(1)孤立性AF,(2)65,岁无栓塞史,(3)无高血压，无LVH，无左室功能不全,(4)无糖尿病,Laupacis A.et al.Chest 1998:114:579S,AF,抗凝治疗(5)抗栓药物应用,1.华法令5mg/d 4-5,天起效，根据INR调整剂量,2.华法令与阿司匹林合用效果与华发令单用相似,阿司匹林80mg+华法令INR1.5-2.5 阿司匹林 160mg/d,100例年出血1.25 100例年出血0.69,3.阿司匹林325mg/d,Fiore L.etal.Circulation 2000:35(Suppl):373A,ACC/AHA/ESC Guidline 2001,总结(1)AF治疗优选药物,初发AF 阵发AF 持续AF 持续AF 持久AF,(,复律前)(复律后),抗心律失常药物 +0,AVN阻滞药物 +0 +