脑梗死教学查房-课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗死教学查房,脑梗死教学查房,本次教学查房的目的,1,、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及,鉴别诊断、基本治疗。,2,、示范神经系统查体（,重点是面瘫、肌力、,肌张力和病理反射,）。,3,、了解脑梗死的预防。,住院医师汇报病历,上级医师补充,示范查体,脑梗死,脑梗死,(cerebral infarction),又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。,本病例临床特点：,1,、患者年龄、性别,2,、生活习惯,3,、既往病史,4,、家族史,5,、临床表现：,问题：,本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？,辅助检查：,1,、头颅,CT,2,、,TCD,检查,3,、颈动脉超声,4,、生化检查,5,、头颅,MRI,6,、血管造影,脑梗死头颅,CT,表现：,脑梗死,MRI,表现：,问题：,1,、头颅,CT,和,MRI,的显影时间？,2,、如果头颅,CT,是正常的，是否病人就没有脑梗死？,讨论,1,、脑梗死的病因,2,、临床表现,:,3,、诊断依据,4,、鉴别诊断,5,、治疗,6,、脑梗死的预防,1,、脑梗死的病因,常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂,其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、,Moyamoya,病,2,、临床表现,:,眩晕伴呕吐、言语不清、肢体无力、头痛、昏迷等,颈内动脉系统（前循环）：,颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。,大脑中动脉血栓形成：,皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；,中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。,主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。,大脑前动脉血栓形成：,近端闭塞：临床表现不完全或无症状。,远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。,双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。,椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。,基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。,脑部血循环示意图,脑部血循环示意图,问题：,肌力检查如何分级（,重点,）？,本病人的肌力是几级？,本病人的面瘫属中枢性面瘫还是周围性面瘫（,重点,）？,中枢性面瘫与周围性面瘫鉴别要点,临床特点,中枢性面瘫,周围性面瘫,发病部位,核上（伴肢体变化）,核下,额纹,存在，双侧对称,病变侧变浅或消失,闭眼,正常闭合,病变侧眼睑不能闭合,全身症状,常伴有舌肌瘫痪和肢体瘫痪,多数仅局部病变,诊断依据：,1,、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；,2,、查体见局灶性神经功能缺损；,3,、辅助检查头颅,CT,、头颅,MRI,等,鉴别诊断：,1,、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；,2,、硬膜下血肿,3,、颅内占位性病变,脑梗死与脑出血的鉴别,脑梗死,脑出血,发病年龄,多,60,岁以上,多,60,岁以下,起病状态,安静或睡眠中,多活动中,起病速度,10,余小时或,12,天达高峰,数十分钟或数小时症状达高峰,高血压史,多无,多有,全脑症状,轻或无,有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状,意识障碍,较轻或无,较重,神经体征,多为非均等性瘫,多为均等性偏瘫,CT,表现,低密度病灶,高密度病灶,脑脊液,无色透明,血性（洗肉水样）,治疗：,一、一般治疗,二、特异性治疗,（一）改善脑循环,1,、溶栓治疗,2,、抗血小板治疗,3,、降纤治疗,4,、抗凝治疗,5,、扩容治疗,治疗：,（二）神经保护,1,、依达拉奉,2,、镁剂,3,、胞二磷胆碱,4,、脑活素,治疗：,（三）其他疗法,1,、尤瑞克林,2,、丁苯酞,3,、高压氧,（四）中医中药治疗,（五）康复治疗,一般治疗,生命体征监护,吸氧,心脏病变处理,体温控制,调控血压,控制血糖,营养支持并发症的处理,问题,脑梗死急性期血压什么时候开始控制（,重点,）？,准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180mmHg,、舒张压,100mmHg,血压持续升高，收缩压,200mmHg,或舒张压,110mmHg,，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。,卒中后若病情稳定，血压持续,140/90mmHg,，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,问题,脑梗死的常见并发症有哪些？,脑水肿与颅内压增高,梗死后出血（出血转化）,癫痫,吞咽困难,肺炎,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成和肺栓塞,抗血小板治疗：,抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。,阿司匹林在神经科的应用,氯吡格雷在神经科的应用,神经保护及其他治疗：依达拉奉、尤瑞克林、丁苯酞；,中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸,康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。,溶栓治疗（,重点,）：,溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。,影响溶栓治疗的关键是时间问题！,溶栓治疗的适应症,1,、年龄,1880,岁,2,、发病,4.5-6,小时以内,3,、脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时，且比较严重,4,、脑,CT,已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。,5,、患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌症,1,、既往有颅内出血，近,3,月有头颅外伤史；近,3,周有胃肠,或泌尿系统出血；近,2,周内有过大的外科手术；近,1,周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。,2,、近,3,月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。,3,、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。,4,、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,5,、已服抗凝药，且,INR1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）。,6,、血小板计数,100 x10,9,/L,，血糖,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,8,、妊娠,9,、不合作,溶栓禁忌症,原则：太轻或者太重的不溶栓,溶栓药物,发病,4.5,小时内可应用,rt-PA,发病,6,小时内应用尿激酶,缺血半暗带,脑血管病重在预防,脑血管病的一级预防,高血压、糖尿病、房颤、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、吸烟、饮酒、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药、睡眠呼吸紊乱、肥胖、代谢综合征、绝经后激素治疗等,脑血管病的二级预防,总结,思考题,如果你看到一位病人，表现为口角歪斜，一侧肢体有麻木无力感，你会想到哪几种疾病，你会给他做哪几项检查？,