冠心病(修改)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠 心 病,冠心病的概念,一支或多支心外冠脉因,AS,斑块及,/,或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。,急性冠脉综合症,Acute Coronary Syndrome(ACS),ACS,冠脉内不稳定,AS,斑块破裂,激发血栓形成,相关冠脉突然闭塞、严重狭窄,急性缺血综合症,猝死、急梗、不稳定心绞痛,Inflammation,Atherosclerosis,Thrombosis,Thrombus,Quiescent,plaque,Platelets,and thrombin,Plaque rupture,Acute Coronary Syndromes,Evolving Understanding of,Pathophysiology,1.ACS,临床分类及病变基础,ST,抬高的,ACS,ST,抬高性急性心肌梗死（,STEMI,）,无,ST,抬高的,ACS,无,ST,抬高的,AMI,不稳定性心绞痛（,unstale,angina UA,）,CK-MB or Troponin,Troponin elevated,or not,ACS,without,persistent ST-segment elevation,ACS,with,persistent ST-segment elevation,2.,急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction(AMI),（,1,）,AMI,的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,Nonischemic,Ischemic,(Viable),Necrotic,（,5,）,AMI,的临床表现,胸痛起病,突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘,油含服不能缓解,胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、,背部、上腹部,伴随症状,晕厥、休克、急性左心衰,（,6,）,AMI,的心电图改变,心肌缺血,相邻两个以上导联新出现,ST,（,V1V2,或,V30.2mv,，,其他,0.1mv,）,或,无,ST,，,新出现,ST,和,/,或,T0.1mv,心肌坏死,相邻,2,个以上导联,Q,波,30ms,，,深度至少,1mm,；,新出现,L/RBBB,及,/,或出现新,Q,波,ECG,正常不能排除,MI,（微,MI,）,急性广泛前侧壁心肌梗死,（,7,）,AMI,的血清心肌标记物,肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；,CK-MB,连续两个样本超过正常；,肌钙蛋白,T,或,I,（,cTnT,cTnI,）,绝对的特异性和敏感性，,生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总,CK,、,AST,、,LDH,及其同功酶,AMI,的血清心肌标记物,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK,CK-MB,cTnT,cTnI,出现时间 （,h,）,12 24 6 34,100%,敏感（,h,）,48 812 812,峰值时间 （,h,）,48 1024 24 1024,持续时间 （,d,）,0.5-1.0 5-10 5-14 34 24,（,7,）关于,AMI,的诊断,缺血性胸痛,ECG,血清标记物,肌红蛋白、,cTnT/cTnI,、,CK,、,CK-MB,、,GOT,（,同时查,GPT,，,GOT,GPT,才符合）,以上三项具备,2,项,泵衰竭的,Killip,分级,I,级：无明显心衰,II,级：左心衰,III,级：肺水肿,IV,级：心源性休克,1,、心绞痛,鉴别诊断,1,、部位,胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧,;,可上至下颌，下达腹部。,2,、性质,压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受,;,可有频死恐惧感，常被迫停止活动,;,不会是针刺、刀割样。,3,、持续时间,呈正弦曲线，,35,分钟消失，多,1,分。,4,、诱因,劳累、紧张、激动、饱食、寒冷、吸烟的当时，（不会是过后），可重复性很强。,5,、缓解方式,停止诱因或口含硝酸甘油后,23,分钟缓解。,AMI,时间,30,分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压,。,2,、急性心包炎,A,、,症状,:,疼痛,+,发热,+,心包摩擦音,;,咳嗽及呼吸加重胸痛,B,、,心电图,:,ST,提高但弓背向下,;,无异常,Q,波,除,aVR,其余导联均抬高,;,C,、,酶学,:,无 酶学改变,3,、急性肺动脉栓塞,A,、,症状,:,疼痛,+,咯血,+,呼吸困难,+,体循环淤血表现,B,、,心电图,:,S I QIIITIII,C,、,酶学,:,GOT,可轻度升高,4,、夹层主动脉瘤,A,、,症状,:,疼痛剧烈,+,腹部背部放散痛,+,上肢血压差别,+,偏瘫,B,、,心电图,:,多无明显改变,C,、,酶学,:,可升高,但不符合酶峰曲线,D,、,超声心动图、,CT,、,核磁共振,:,有诊断价值,1,、乳头肌功能失调或断裂,:,发生率,50%,；,二尖瓣功能失调或断裂,2,、心脏破裂,:,多,1,周内出现；,A,、,游离壁,;B,、,室间隔,3,、血管栓塞,:,发生率,1-6%,；,A,、,体循环,;B,、,肺循环,并发症,4,、室壁瘤,:,发生率,5-20%,；,ST,持续抬高不降,;,X,线、心动图局部膨出,5,、梗塞后综合症,:,发生率,10%,；数周至数月,心包炎、胸膜炎、肺炎,-,发热胸痛,AMI,的诊断治疗步骤,突发胸痛的病人,10,分钟完成病史和,18,导联,ECG,ST,ST,无,ST,改变,硝酸甘油含服 硝酸甘油 急诊室观察,30,分,ST,仍 含服 或,心内会诊,即刻巴米尔,250mg,UA/SA ,波立维,300mg,口服 ,CCU,通知心内,CCU/,心内,进一步明确诊断,溶栓或送导管室，,PCICCU,慢性稳定性冠心病,慢性稳定性冠心病无症状性心肌缺血,基本病理生理变化,稳定的纤维性,AS,斑块导致冠脉,严重狭窄，闭塞,引起心肌血流供求矛盾,1.,冠状循环的储备功能,正常心肌提取氧已达最大限度,（,65-70%,）,当心肌氧耗增加时（需求量增大）,将依赖冠脉循环储备能力,和冠脉血流量增加来维持,2.,冠脉病变时（狭窄，僵硬）,轻度狭窄,大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张,静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血,严重狭窄,当需求量增加时，代偿能力不足，静息心肌,血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心,肌缺血，但休息后常可恢复。,3.,心肌供血障碍后局部心肌变化规律,冠脉供血减少,局部心肌氧分压下降,心肌代谢改变,心肌功能下降（,RWMA,，,CO,BP,）,心电图缺血性,ST-T,改变,心绞痛发作,4.,稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发,部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，,伴,/,不伴 放射区痛,性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗,时间：,2-15,分，一般不超过,30,分,体征：心率增快，血压增高,缓解：休息或含服硝酸甘油,（以上表现相对规律）,4.,稳定性心绞痛的临床表现,发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发,部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，,伴,/,不伴 放射区痛,性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗,时间：,2-15,分，一般不超过,30,分,体征：心率增快，血压增高,缓解：休息或含服硝酸甘油,（以上表现相对规律）,心血管危险因素,收缩压和舒张压水平（,1-3,级）,男性,55,岁,女,65,岁,血脂异常,TC5.7mmol/L(220mg/dl),或,LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl),或,HDL1.0mmol/L(40mg/dl),一级亲属早发心血管病,:,发病年龄,50,岁,腹型肥胖：,WC,男性,85cm,女性,80cm,或肥胖：,BMI 28kg/m2,C,反应蛋白,1mg/dl,