类风湿关节炎诊治新进展--课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎诊治进展,1,ppt课件,主要内容,1.,概述,2.RA,的病因、发病机制及新发现,3.RA,的临床表现及各项检查,4.,诊断标准,5.,鉴别诊断,6.,治疗及指南更新,2,ppt课件,概 述,1.,RA,是一种以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征的系统性炎症性自身免疫性疾病。呈慢性进展性，滑膜炎症可导致软骨破坏和骨质侵蚀，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。,2.患病率为,0.8%,，女性约为男性的,3,倍，患病率随年龄增长而增加。,3.,家系研究表明,RA,具有遗传易感性。,HLA-DR4,是,RA,的主要遗传风险因素。,3,ppt课件,RA,的发病与哪些发病因素有关,遗传因素,包括,HLA,基因、,T,细胞表面受体表达的基因、免疫球蛋白基因、细胞因子（如,TNF,）,感染因素,环境因素,气候和城市化对,RA,的发病率和疾病严重程度有很大影响。还有吸烟。,免疫因素,主要发病机制，,RA,是免疫介导的炎症反应。,4,ppt课件,一项关于吸烟对,RA,的影响的研究表明：,吸烟合并类风湿关节炎患者抗,CCP,抗体及,RF,的阳性率高于不吸烟合并类风湿关节炎患者,且与吸烟量呈正相关。,吸烟的类风湿关节炎患者较不吸烟的类风湿关节炎患者关节肿胀数、压痛数、畸形数、,DAS28,评分、疾病总体评分,(VAS),及急性时相反应物,(ESR/CRP),均高于对照组。,新近研究发现：,患者家族聚集性不受性别的影响，吸烟及超重与关节炎的发生显著相关,对有吸烟史并且超重的人随访到,27,个月时,关节炎的风险由,28%,增加至,60%,。中等量饮酒可减低,RA,的患病风险，但在男性患者中,未发现饮酒与疾病活动性的相关性。,5,ppt课件,发病机制,1.,发病机制示意图：,T,细胞活化,6,ppt课件,2,、细胞因子,滑膜中,T,细胞（,CD4,T,细胞）活化和巨噬细胞活化（,B,细胞、树突细胞、血管内皮细胞均可作为,APC,），可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如：,TNF-,：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。,IL-1,、,IL-6,：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成,CRP,和,ESR,升高的主要因素。,3,、细胞凋亡,滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。,7,ppt课件,病 理,1,、滑膜炎：基本病理改变,（,1,）急性期,:,渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润；,（,2,）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质,。,2,、血管炎：,可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。,8,ppt课件,病,理,3,、类风湿结节,是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。,9,ppt课件,临床表现,前驱症状,:,乏力,、,全身不适,、,低热、体重下 降、食欲下降,、,偶有肌肉酸痛,起病缓慢、隐匿，少数急剧；呈慢性病程、反复发作,关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,10,ppt课件,关节表现,1,、晨僵,常长达,1h,以上,。,2,、肿胀、疼痛与压痛,对称性、持续性，常见腕、掌指关节、近端指间关节、足趾、踝、膝、肘、肩等关节,3,、关节畸形,最常见腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和,呈,“,天鹅颈,”,样及钮孔花样,表现。,4,、特殊关节受累：,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限,;,髋关节受累少见。,5,、关节功能障碍,重症患者,关节,呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去,关节功能,，致使生活,不能理,11,ppt课件,12,ppt课件,13,ppt课件,关节功能状态分级,级：能照常进行日常生活和各项工作,级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限,级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限,级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,14,ppt课件,关节外表现,1.,类风湿结节,提示,RA,病情活动,2.,类风湿血管炎,可出现在任何系统。,3.,肺损害,肺间质病变,30%,肺结节样改变,胸膜炎,15,ppt课件,关节外表现,4.,心脏损害 心包炎,5.,胃肠道表现,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤,6.,肾损害 很少累及肾。,7.,神经病变 脊髓受压（由颈椎骨突关节）、腕管综合征（正中神经在腕关节处受压引起）、多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,16,ppt课件,关节外表现,8.,血液系统病变,贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,9.Fetly,综合征（,Fetly,syndrome,）,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少等,10.,干燥综合征（,Sjgrens,syndrome,SS,）,约,30%,40%RA,患者有继发性,SS,，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征。,17,ppt课件,实验室检查及其他检查,血常规,：活动期轻至中度贫血。,ESR,、,CRP,：观察疾病活动性和严重性的指标。活动期血沉增快、,CRP,升高，缓解后下降。,血清免疫球蛋白,IgG,、,IgM,、,IgA,可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高,18,ppt课件,自身抗体检查,1.RF,活动期阳性率达,70%,数量,(,滴度,),与,RA,活动性和严重性成正比。,RF,阳性也可见于多种结缔组织病等,2.,抗,角蛋白抗体谱,（,1,）抗核周因子（,APF,）抗体,（,2,）抗角蛋白抗体（,AKA,）,（,3,）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（,AFA,）,（,4,）抗环瓜氨酸肽抗体（抗,CCP,）,19,ppt课件,RF,相关的自身抗体,名称 阳性率（,%,）特异性（,%,）,RF 60,70 86,AKA 44,73 90,APF 48,66 92,AFA 47,69 93,anti-CCP 47,82 96,20,ppt课件,其他免疫学检查,免疫复合物,(IC),70,患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和,RF,阳性的,RA,患者,补体,(complement,C),急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,21,ppt课件,影像学检查,关节,X,线检查,关节病变的分期,I,期 关节端的骨质疏松；,II,期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,CT,：可以显示在,X,线片上尚看不出的骨破坏,MRI,：可以显示关节软组织早期病变,ECT,：可显示全身骨骼及关节情况,22,ppt课件,诊断标准,临床表现,X,线改变,自身抗体,23,ppt课件,2010,年,ACR/EULAR,关于,RA,的诊断,(,分类,),标准。项目 分值,(1),关节受累,(0,5),1,个大关节,0,2,10,小关节,1,1,3,个小关节,(,伴或不伴大关节受累,)2,4,10,个小关节,(,伴或不伴大关节受累,)3,10,个关节,(,至少一个小关节受累,)5,(2),血清学,(,确诊至少需要一条，,0,3),F,和,ACPA,均为阴性,0,F,和,/,或,ACPA,低滴度阳性,2,F,和,/,或,ACPA,高滴度阳性,3,(3),急性时相反应物,(,确诊至少需要一条，,0,1),C,P,和,ES,均正常,0,C,P,和,ES,异常,1,(4),症状持续时间,(0,1),6,周,0,6,周,1,适用人群,:,至少有一关节明确表现为滑膜炎,(,肿胀,),，滑膜炎无法用其他疾病解释,;,6,分可诊断为,A,。,24,ppt课件,活动性判断,疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标,(,如,ES,、,C,P,和血小板,),等。,缓解标准,晨僵时间低于,15min;,无疲劳感,;,无关节痛,;,活动时无关节痛或关节无压痛,;,无关节或腱鞘肿胀,;ES,(,魏氏法,),女性,30mm/1h,，男性,20 mm/1h,。,符合,5,条或,5,条以上并至少连续,2,个月者考虑为临床缓解,;,有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。,25,ppt课件,鉴别诊断,强直性脊柱炎,(,ankylosing,spondylitis,，,AS),主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因,HLA-B27,有关；,90%,95%,的患者,RF,为阴性。,银屑病关节炎,(psoriatic arthritis,，,PA),银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但,F,阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。,骨关节炎,(osteoarthritis,，,OA),为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在,50,岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，,RF,阴性；,X,线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。,痛风,(gout),结缔组织病所致的关节炎,如,SS,、系统性红斑狼疮（,SLE,）,其他病因的关节炎,:,风湿性关节炎，反应性关节炎等,26,ppt课件,治疗,目的,减轻关节肿痛和关节外的症状,控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，,保持受累关节的功能,促进已破坏的关节骨的修复,措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要,早期诊断、早期治疗是,RA,治疗的关键,27,ppt课件,药物治疗,(,一,),非甾体抗炎药,(NSAIDs),通过抑制环氧酶,(COX),的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。,COX,有两种同功酶,(COX-1,，,COX-2),不良反应：,胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。,注意事项：,剂量个体化，只有在一种,NSAIDs,足量使用,12,周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种,NSAIDs,。老年人宜选择半衰期短的,NSAIDs,，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性,COX-2,抑制剂以减少胃肠道的不良反应。,NSAIDs,虽能减轻,A,的症状，不能改变病程和预防关节破坏，故不要单用、长期用,NSAIDs,治疗,A,，最佳选择是与,DMA,Ds,联合应用。,28,ppt课件,29,ppt课件,（二）,DMARDS,有减轻或阻止关节破坏的作用，可能保存关节的完整性和功能。临床症状的明显改善大约需,1-6,个月，故又称慢作用药。,对于任何未经治疗具有持续性滑膜炎和关节破坏的患者应立即开始用,DMARDS,治疗以阻止或减慢关节进一步的破坏,。,从疗效和费用等考虑，首选甲氨蝶呤（,MTX,），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对,MTX,不能耐受，可改来氟米特或其他,DMARDs,30,ppt课件,A,常用的,DMA,Ds,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,（个月）（,mg,）,甲氨蝶呤,1,2 7.5-15/w,po,、,im,、,ivgtt,柳氮磺吡啶,1,2 1000,每日,2-3,次,po,来氟米特,1,2 10,20,每日,1,次,po,羟氯喹,2,4 200,每日,1,2,次,po,硫唑嘌呤,2,3 50,150,每日,1,次,po,31,ppt课件,注意事项,*,每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周,1,次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。故服药期间，应定期查血常规和肝功能。,*,一般服用,48,周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法,:,每日,250,500mg,开始，之后每向增加,500mg,，直至每日