下消化道出血的鉴别诊断课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,下消化道出血的鉴别诊断,同济大学,附属,同济医院,普 外 科,刘文方,下消化道出血的鉴别诊断同济大学附属同济医院,1,概念,:,屈氏韧带以下的出血,(,血便,Hematochezia,),出血量的估计,:,黑便:,上消化道出血50ml/日,隐血便:,消化道出血5ml/日,没有周围循环衰竭的表现，,出血量500毫升,出现休克的表现,短时内出血1000毫升,出血量越大,速度越快,便色越红,.,概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia),2,病因,小肠疾病,:,结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋巴瘤.,结肠疾病,:,菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,结肠癌,直肠肛门疾病,:,痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘,感染出血,:,伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病,.,全身性疾病,:,白血病,血小板减少性紫癜,血友病等,病因小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠炎,3,下消化道出血的病因,肠道恶性肿瘤:,约占下消化道出血病例的3050,息肉病变,炎症性肠病,血管性疾病,憩室病变,全身性疾病,医源性出血:,约占15,其他,原因不明:,5左右,结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室,.,下消化道出血的病因 肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30,4,肠道恶性肿瘤,直肠癌 结肠癌,肠道恶性淋巴瘤、肉瘤,小肠腺癌,肠道转移性癌,肠道恶性肿瘤 直肠癌 结肠癌,5,息肉病变,结肠、直肠息肉,小肠息肉,家族性结肠息肉病,Peutz-Jegher综合征,息肉病变 结肠、直肠息肉,6,炎症性肠病,慢性溃疡性结肠炎,:,腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于2050岁 多有排便后腹痛缓解,克隆病,:,低热 腹泻 腹部疼痛和压痛,放射性肠炎,肠结核,:,腹泻与便秘交替,结核中毒症状,急性坏死性小肠炎,:,腹痛 腹泻 便血和毒血症,非特异性结肠炎,结肠阿米巴痢疾,:,果酱样便,药物性肠炎,炎症性肠病 慢性溃疡性结肠炎:腹泻 粘液血便或脓性便史 好发,7,血管性疾病,肠系膜动脉栓塞,肠系膜血管血栓形成,肠血管畸形,先天性毛细血管扩张症,结肠静脉曲张,小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤,血管性疾病 肠系膜动脉栓塞,8,憩室病变,美克尔憩室,肠道憩室病,肠、结肠憩室,憩室病变 美克尔憩室,9,全身性疾病,感染性疾病,败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病,血液系统疾病,过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症,寄生虫病,钩虫病 血吸虫病,维生素C、K缺乏,食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒,全身性疾病 感染性疾病,10,其 他,腹内疝,大肠缺血性疾病,腹外伤,肠气囊肿,子宫内膜异位症,空肠异位胰腺,肠套叠,肠扭转,其 他 腹内疝,11,大,、,小肠出血的前五位原因,大肠出血,小肠出血,痔疮、肛裂等肛门疾患,各种炎症性的病变,恶性肿瘤:,癌、淋巴瘤、肉瘤,各型的息肉,血管疾病,恶性肿瘤,血管疾病,各种炎症,小肠憩室,良性肿瘤,大、小肠出血的前五位原因 大肠出血 小肠出血痔,12,临床表现,便血:颜色,量,血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射-肛门肛管疾病,暗红色果酱样脓血便-阿米巴痢疾,粘液脓血便-急性菌痢,UA,洗肉水血样便-急性出血坏死性小肠炎,贫血,发热,氮质血症,体征:,腹部体征,直肠肛门检查,全身体征,临床表现便血:颜色,量,13,下消化道出血的症状体征,出血部位,:,越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血,。,出血的速度和数量,，,如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色,。,鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者,多见于内痔、肛裂或直肠息肉；,血与粪便相混杂，伴有粘液,:,应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；,中等量以上便血,:,肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，,脓血样便或血便伴有粘液和脓液,:,菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；,便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象,:,肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；,便血伴有腹部肿块者,:,结肠癌、肠套叠、Crohns病等,。,便血伴有皮肤或其他器官出血征象,:,要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况,下消化道出血的症状体征 出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出,14,伴随症状,腹痛,腹痛黄疸-胆道出血,腹痛发热-急性出血坏死性小肠炎,肿瘤,慢 性上腹痛-消化性溃疡,腹痛便后减轻-结肠性,腹痛便后不减轻-小肠性,里急后重,:,肛门直肠疾病,发热,:,传染性疾病,肿瘤,全身出血倾向,:,传染性疾病,血液病,皮肤改变,:,肝硬化,遗传性毛细血管扩张症,腹部肿块,:,肿瘤,TB,Crohns病,肠套叠,伴随症状腹痛,15,小肠与大肠出血的不同表现,小肠出血(5%),结肠出血(15%),一般是暗红的果酱的有些还可以是黑便，个别情况下可以有血水一样的便,一般都是鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可以有便后滴血也可以有浓血便,一般在脐周疼痛,BUN和肌酐的比值可以升高,一般伴有下腹疼腹泻，里急后重这些症状,BUN和肌酐的比值多正常,小肠与大肠出血的不同表现小肠出血(5%)结肠出血(15%)一,16,诊断,与,鉴别诊断,病史:,现病史,即往史,家族史,体检:,注意全身情况,全面的体检,肛指检查,辅助检查:,诊断 与 鉴别诊断病史:,17,辅助检查,粪便检查,:,镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体,血红蛋白和血细胞比容,：,有助于估计失血程度,。,肛指检查,：,可发现肛门、直肠疾病,小肠或结肠气钡双重造影,：,对肿瘤、憩室和炎症等肠道疾病诊断价值较大,小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查,选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影,：,对血管畸形和肿瘤等诊断的价值很大,核素扫描,：,以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描可判断出血部位,。,辅助检查粪便检查:镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养,18,乙,状,结,肠,扭,转,乙,19,肠系膜上动脉栓塞,小肠肿瘤,肠系膜上动脉栓塞小肠肿瘤,20,诊断程序,是上消化道还是下消化道出血?,是否活动性出血?,定位诊断,(小肠还是结肠,、,肛门?),定性诊断,(出血的原因?),先结肠镜检,影像学检查小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 剖腹,(,或腹腔镜,),探查,诊断程序是上消化道还是下消化道出血?,21,诊断,一、除外上消化道出血,二、下消化道出血的定位及病因诊断,(一)病史,1.年龄,2.出血前病史,3.粪便颜色和性状,4.伴随症状,诊断一、除外上消化道出血,22,出血是否停止的判断,生命体征（心率，血压）,大便情况,肠鸣音,全血分析,出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）,23,上消化道出血,结核中毒症状,肠结核,黑便,发热腹痛腹泻,脾大皮疹,WBC,伤寒菌培养(+),肠伤寒,不洁饮食,毒血症,腥臭味,出血坏死性小肠炎,剧烈腹痛,便血,老年,休克,腹胀,血管造影(+),肠系膜血管阻塞,腹部肿块,粘液血便,肠套叠,右,下腹痛伴肌卫,WBC,血沉快,Crohns,便阿米巴(+),阿米巴痢疾,粘液血便,便脓球(+),痢疾杆菌(+),菌痢,发热腹泻腹痛,里急后重,粘液血便便培养(-),溃疡性结肠炎,直肠指检触及肿物,直肠癌,鲜血便,直肠指检,直肠镜,痔,息肉,直肠癌,24,谢谢!,谢谢!,25,