急性肾衰竭诊断思课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾衰竭诊断思路,行唐县人民医院,郑 义,急性肾衰竭的定义,急性肾衰竭的分类,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭acute renal failure,ARF是一个由多种病因引起，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱的临床综合征。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐SCr值应每日上升44.288.4mol/L0.51.0mg/dl。,急性肾衰竭的定义,1.肾前性：系指肾脏供血缺乏，肾实质有效灌注减少所致，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。,2.肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。,3.肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。,急性肾衰竭的分类,肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：,1肾小管性ARF如急性肾小管坏死；,2肾间质性ARF如急性间质性肾炎；,3肾小球性ARF如急进性肾炎或重症急性肾炎；,4肾血管性ARF包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等；,5急性肾皮质坏死；,6急性肾乳头坏死引起的ARF；,一是否为急性肾衰竭？,二是哪种急性肾衰竭？,三导致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭的诊断思路,一是否为急性肾衰竭？,如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并到达ARF标准，那么确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭CRF即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：,临床资料下面资料可供鉴别参考：,有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。,是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。局部ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期肌酐去除率10ml/min才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。,是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性ARF那么多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。,这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。,2.影像学检查:临床常用B型超声检查。ARF：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；,CRF：肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。,因此，双肾体积增大者多为ARF肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别，而双肾体积缩小者均为CRF。,但是，必须注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别那么无帮助，而必须依赖其它检查。,3实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲头发肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时即肾脏大小正常时才应用。指甲头发肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲头发肌酐及SCr均增高者，提示CRF。,碱性苦味酸法测定指甲肌酐,正常值,22.5mg/100g,慢性肾衰竭患者,47.5417.28mg/100g,急性肾衰竭患者,10.125.36mg/100g,肌氨酸氧化酶法测定指甲肌酐,正常值,7.75mg/100g,慢性肾衰竭患者,13.753.97mg/100g,急性肾衰竭患者,3.863.39mg/100g,上面三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，那么必须进行肾活检病理检查。,二是哪种急性肾衰竭？,1.是否肾前性ARF？,肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注缺乏而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性ARF有如下临床特点：,具有导致肾脏缺血的明确病因如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等；,病人尿量减少不一定到达少尿，尿钠排泄减少20mmol/L，尿比重增高1.020，尿渗透压增高500mOsm/L；,SCr及血清尿素氮BUN增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为 1:10；,病人尿常规化验正常。,肾脏血流灌注缺乏，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。,长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF开展成急性肾小管坏死ATN，即从功能性ARF开展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。,补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，假设尿量增加至每小时40ml那么提示为肾前性ARF，假设无明显增加那么提示ATN。,速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。,2.,是否肾后性,ARF,？,肾后性,ARF,是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。,肾后性ARF常有如下临床特点：,有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病导致如神经原性膀胱。,临床上常突然出现无尿每日尿量少于50100ml即称为无尿，局部病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。,影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。假设为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。,必须强调，假设尿路梗阻发生非常迅速如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等，因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时那么见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。,3,是哪种肾性,ARF,？,在肾前性及肾后性,ARF,均被除外后，肾性,ARF,即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性,ARF,？常见的肾性,ARF,据病变部位可分为四种，即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性,ARF,。在临床表现上，肾小管性及肾间质性,ARF,有很多相似处，而肾小球性及肾血管性,ARF,也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。,该两组ARF的鉴别要点如下：,根底肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎AIN常有明确病因，ATN常在肾缺血如脱水、失血、休克等或肾中毒药物、生物毒素、重金属等中毒后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。,肾衰竭发生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速数小时至数天发生肾衰竭，而肾小球性ARF如急进性肾炎及重症急性肾炎及肾血管性ARF如肾脏小血管炎或微血管病肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。我国肾病学界1992年规定的ARF诊断标准SCr每日上升4488 mol/L，恐只能适用于肾小管及肾间质性ARF诊断，对肾小球及肾血管性ARF，不能按此标准SCr上升速度苛求。,肾小管功能损害：,AIN,常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性,ARF,几无肾性尿糖出现。,尿蛋白排泄量：除了非甾类消炎药导致的AIN外该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d，其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。,急性肾炎综合征表现：AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性如急进性肾炎及重症急性肾炎及肾血管性如肾脏小血管炎ARF病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。,上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。,三导致急性肾衰竭的病因是什么？,在明确ARF的性质肾前性、肾后性或肾性后，还应力求明确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。,要明确ARF病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查实验室及影像学等外，在某些情况下尤其是检查导致肾性ARF的根底疾病仍必须依靠肾穿刺病理检查。,急性肾衰竭肾脏病理活检的指征：,病史不典型，起病较慢。,临床表现提示可能肾小球、小血管受累或为间质性肾炎。,有肾外表现，提示可能为系统性疾患所致的肾病变。,谢谢,