儿科病史采集资料课件

Click to edit Masterytitle style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,儿科病史询问,儿科病史询问,一般项目,主诉,现病史,既往史,个人史,家族史,儿科病史询问,主诉,:,起病情况及患病时间；,现病史：小儿特点,病因或诱因；,主要症状特点；,病情的演变过程,伴随症状；,有意义的阴性症状；,治疗经过；,病后一般情况。,定系统,定疾病,定严重程度及鉴别,呼吸系统疾病,症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等,疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎,儿科病史询问,主要症状,：,发热：,程度,热峰的升降,用退热药的效果,咳嗽：,程度,性质,痰量及性质,时间规律性,呼吸系统疾病,儿科病史询问,伴随症状,：,寒战,流涕，眼红,气促、发绀、胸痛、心悸,呕吐、腹胀,中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥,呼吸系统疾病,儿科病史询问,有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）,盗汗、消瘦、咳血。,异物吸入史、呛咳。,加重因素：哭闹和运动。,皮疹、关节痛。,呼吸系统疾病,儿科病史询问 消化系统疾病,症状：大便改变、呕吐、腹痛,疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡,儿科病史询问,主要症状,：,大便：性质、次数、量；里急后重；,呕吐：性质、次数、量；,腹痛：,消化系统疾病,儿科病史询问,伴随症状：,发热,脱水症状：口干、眼泪、尿量；,电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒,消化系统疾病,儿科病史询问,鉴别诊断内容：,如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。,消化系统疾病,儿科病史询问,起病时间不易弄清,婴幼儿症状伴有特殊行为,儿童疾病症状与诊断有一定的相关性,几种疾病同时存在,小儿易患传染病,现病史特点,儿科病史询问,个人史,出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。,胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。,喂养史和营养：,3,岁,3,岁,儿科病史询问,生长发育：运动发育；语言发育；体重、,身长的增长；乳牙萌出时间；,学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经 初潮年龄。,特殊习惯和行为。,预防接种项目，接种年龄和反应。,儿科病史询问,既往史,既往疾病：特别与目前相关的疾病。,传染病接触史：,意外事故，外伤和手术。,过敏史：药物、食物及环境因素、湿 疹、荨麻 疹、哮喘等。,使用血制品史,儿科病史询问,家族史：,特别注意与目前相关的疾病，如贫血的患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。,亲属中有死亡者应问明原因,儿科病史询问,基础知识不扎实,主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。,以往学生不足,病例讨论,患儿女，,1,岁。因高热、频咳,14,天，气促,13,天，面色及唇青紫,3,天人院。患儿在入院前,14,天出现高热、咳嗽，次日咳更频繁，伴气促。咳嗽呈阵发性，每咳连续,10,多声，但无高音调吸气性吼声，偶有呕吐，吐出白色粘稠痰液。起病以来一直发热，体温波动在,38.5,一,40.2,之间，胃纳差，大便稀烂，每天,1-2,次。曾在当地医院多次就诊，肌注青霉素、庆大霉素、退热针及服药等均未见效。患儿于人院前,3,天起气促明显，颜面、唇青紫，嗜睡，醒后则烦躁哭闹，尿少色黄。即在县医院住院治疗，予静滴抗生素，服中药等治疗病情无好转，遂到本院门诊就诊，门诊以,“,支气管肺炎,”,收人院治疗，患儿本次起病前无结核、肝炎等接触史。,病例讨论,入院时体检：,T:39.60C,，,R,：,58,次分，,P,：,168,次分，,Wt:8.3kg,。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中等。面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。全身表浅淋巴结未触及。头部形态正常，前囟对边径,1cm,，双侧瞳孔等大，对光反射正常，耳鼻无分泌物，乳牙,6,只。咽红，颈软，气管居中。心率,168,次分，心律整，心音较低钝，无杂音，两肺满布中小水泡音。腹软，肝右肋下,3cm,剑突下,2cm,，质软，边锐，脾仅可触及，肠鸣音正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血象,Hb:89g/L,WBC:6.4 x 10,9,L,N 0.63,，,L O.37,。尿、粪常规正常。胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。心电图示窦性心动过速，心肌损害。,病例讨论,住院后病情变化：患儿仍发热，呈驰张热（,37,40,），呼吸困难和发绀情况略有改善。住院第,2,天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温,38.2,，经抗惊厥处理后停止。但神志不清，双目凝视，肝右肋下,3.5cm,，四肢肌张力高，未引出病理神经反射。脑脊液检查：红细胞,0,，白细胞,10,mm3,，蛋白,0.4g,L,氯化物,120mmo1/L,糖,4mmo1,L,。,请同学们书面准备下列问题：,1.,本病例的病例特点？,2.,本例的诊断和诊断依据？,3.,应与哪些疾病作鉴别诊断？,4,需作哪些进一步的检查？,5.,如何治疗,病例讨论,病例特点,男，,1,岁；,起病急、病情重、进展快；,以肺部感染为主要表现；,伴有神经系统功能障碍、心肌炎等表现。,胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。,血像不高，中度贫血，脑脊液检查 结果正常。,诊断,急性重症支气管肺炎,合并中毒性脑病,中毒性心肌炎,?,2.,中度贫血,诊断依据,高热、咳嗽,14,天，气促,13,天；,呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征，两肺满布中小水泡音；,住院第,2,天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温,38.2,，经抗惊触处理后停止，但神志不清。,脑脊液检查：红细胞,0,，白细胞,10,mm3,，蛋白,0.4g,L,氯化物,120mmo1/L,糖,4mmo1,L,。,中毒性心肌炎？,面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。心率,168,次分，心律整，心音较低钝。,心电图示窦性心动过速，心肌损害。,鉴别诊断,急性支气管炎,肺结核,哮喘,气管异物,进一步的检查,胸片,血常规、,CRP,、痰培养,肺功能：血气分析,心肌酶、肝功能,PPD,皮试,贫血：外周血细胞形态,营养性：铁蛋白、,B,12,、叶酸。,溶血性：,Coombs,试验,G-6-PD,酶活性,Hb,分析,证实诊断的依据,找病因,判断病情轻重,是否有并发症,鉴别诊断,如何治疗,一般治疗,抗感染,对症：,高热,咳嗽,惊厥,缺氧：保持呼吸道通畅、氧疗,3.,支持疗法,一般治疗,对因治疗,对症治疗,并发症治疗,支持疗法,谢谢！,