2021年解读卫生部结直肠癌诊疗规范完整版课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,解读卫生部结直肠癌诊疗规范,解读卫生部结直肠癌诊疗规范,1,优选解读卫生部结直肠癌诊疗标准,优选解读卫生部结直肠癌诊疗标准,2,2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国，每年更新,我国与西方在人种特点、医疗体制等方面存在差异，NCCN只是参考,2021年底，首次由卫生部公布?结直肠癌诊治标准?吸收了NCCN指南局部内容,2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)引入中国，每年更,3,特点,?标准?中按推荐等级分,为“必须、“推荐、“建议3个层次，其中“必须系在卫生行政监视下执行而“推荐和“建议那么不做硬性要求。?标准?所参考的NCCN指南为最新版本且采用最新的AJCC第7版肿瘤分期,特点?标准?中按推荐等级分,4,影像检查,1,结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影 重要手段,2,B,型超声：方便快捷,3,CT,检查：,(1),提供分期,(2),发现复发,(3),评价各种治疗,诊断技术与应用,影像检查 1结肠钡剂灌肠特别是气钡双重造影 重要手段诊断,5,4,MRI,：同,CT,检查,5.EUS,：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查,6,PET-CT:,不推荐常规使用,诊断技术与应用,4MRI：同CT检查诊断技术与应用,6,血清肿瘤标志物,在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测,CEA,、,CA19-9,建议检测,CA242,、,CA72-4,有肝转移建议检测,AFP,有卵巢转移患者建议检测,CA125,诊断技术与应用,血清肿瘤标志物 在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CE,7,病理组织学检查,复发或转移 检测,K-ras,基因,诊断技术与应用,病理组织学检查诊断技术与应用,8,病理评估,检出至少12枚淋巴结,承受过术前治疗的淋巴结可以低于12枚,、期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要,病理评估检出至少12枚淋巴结,9,病理评估,原发肿瘤T,Tx 原发肿瘤无法评价,T0 无原发肿瘤证据,Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层,T1 肿瘤侵犯黏膜下层,T2 肿瘤侵犯固有肌层,T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织,T4a 肿瘤穿透腹膜脏层,T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或构造,结直肠癌,TNM,分期,病理评估原发肿瘤T结直肠癌TNM分期,10,区域淋巴结N,Nx 区域淋巴结无法评价,N0 无区域淋巴结转移,N1 有1-3枚区域淋巴结转移,N1a 有1枚区域淋巴结转移,N1b 有2-3枚区域淋巴结转移,N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植TD,tumor deposit，无区域淋巴结转移,N2 有4枚以上区域淋巴结转移,N2a 4-6枚区域淋巴结转移,N2b7枚及更多区域淋巴结转移,结直肠癌,TNM,分期,区域淋巴结N结直肠癌TNM分期,11,结直肠癌,TNM,分期,远处转移M,M0 无远处转移,M1 有远处转移,M1a 远处转移局限于单个器官或部位如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结,M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,结直肠癌TNM分期远处转移M,12,EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查,2021年底，首次由卫生部公布?结直肠癌诊治标准?吸收了NCCN指南局部内容,N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植TD,tumor deposit，无区域淋巴结转移,建议化疗时限2-3个月。,包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移,(3)评价各种治疗,(1)直视向下锐性别离骶前间隙；,切缘阳性。,N2a 4-6枚区域淋巴结转移,3切缘阴性距离肿瘤3mm；,(2)发现复发,预后良好包括：1或2级分化，,EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的,中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原那么，锐性游离，肠壁远切缘距离肿瘤2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm或切除全直肠系膜。,有条件者建议检测组织标本错配修复基因(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)，如为dMMR或MSIH不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。,把M1分为M1a(远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结)与M1b远处转移分布于1个以上的器官(部位)或腹膜转移。,不推荐氟尿嘧啶类单药辅助化疗。,2全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须)：,10治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。,如估计瘘的风险高，建议行Hartmann手术或期切除吻合及预防性肠造口。,5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。,如经肛门切除必须满足如下要求：,(1)提供分期,EUS：推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查,13,2021年解读卫生部结直肠癌诊疗规范完整版课件,14,把T4进一步分为T4a(肿瘤穿透腹膜脏层)与T4b(肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或构造),把M1分为M1a(远处转移局限于单个器官或部位如肝、肺、卵巢或非区域淋巴结)与M1b远处转移分布于1个以上的器官(部位)或腹膜转移。,淋巴结N分期也进一步细化，并把肿瘤种植单列为Nlc。,解读,把T4进一步分为T4a(肿瘤穿透腹膜脏层)与T4b(肿瘤直接,15,解读,环周切缘-概念,CRM，为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为环周切缘阳性。评价TME效果的重要指标,环周切缘-临床意义,与直肠癌浸润深度、癌肿大小、癌肿环周度密切相关，可作为中低位直肠癌局部复发、远处转移及存活率的预测指标之一,可作为危险因素之一、为选择性放化疗提供依据,解读环周切缘-概念,16,解读,CRM,环切缘,-,非常明确的预后因子,TME,完整性,-,非常明确的预后因子,切缘小于,1mm/2mm,应视为阳性？,解读,17,外科治疗标准,1 结肠癌的手术治疗原那么,全面探查,建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除,推荐锐性别离技术,推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管,推荐遵循无瘤原那么,推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔,如果患者无出血、梗阻、穿孔病症，且已失去根治性手术时机，那么无首先姑息性切除原发灶必要,外科治疗标准1 结肠癌的手术治疗原那么,18,外科治疗标准,1T1N0M0结肠癌：建议局部切除。,术前EUS属T1或局部切除术后病理提示T1，切除完整,且有良好特征，无论广基还是带蒂，不推荐再手术,带蒂但具有不良的组织学特征，或者非完整切除，标,本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加淋巴结清扫。,2直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。,3术后均须定期行肠镜排除多发腺瘤或多发肠癌,结肠癌的手术治疗原则,外科治疗标准1T1N0M0结肠癌：建议局部切除。结肠癌,19,早期大肠癌的局部切除适应症T1,预后良好包括：,1,或,2,级分化，,无血管淋巴管浸润，,切缘阴性。,预后不良包括：,3,或,4,级分化，,血管淋巴管浸润，,切缘阳性。,广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。,包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移,解读,早期大肠癌的局部切除适应症T1预后良好包括：,20,NCCN,指南,EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的,ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不适宜的,TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，,经肛局部切除适于低位直肠，同TEM,T2不建议局部切除,NCCN指南EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的,21,外科治疗标准,T2-4，N0-2，M0结肠癌。,1首选相应结肠切除加区域淋巴结清扫。必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病检,2对遗传性非息肉病性结直肠癌HNPCC家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的建议行更广泛的结肠切除术。,3侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。,外科治疗标准T2-4，N0-2，M0结肠癌。,22,外科治疗标准,行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：,由有经历的外科医师实施手术；,原发灶不在横结肠(除非进展临床试验)；,无严重影响手术的腹腔粘连；,无局部进展期或晚期病变的表现；,无急性肠梗阻或穿孔的表现；,保证能进展全腹腔的探查。,外科治疗标准行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：,23,解读,腹腔镜的使用需慎重：尽管已经得到NCCN的认可，但仍未普及,?标准对腹腔镜结肠切除术的实施“推荐等级 因为横结肠癌的手术操作难度较大(比邻胰腺、十二指肠、肠系膜上血管等)研究也较缺乏，除非进展临床试验，不推荐腹腔镜横结肠癌根治术。,腹腔镜直肠癌临床试验不多没有对腹腔镜直肠癌手术具体规定,解读腹腔镜的使用需慎重：尽管已经得到NCCN的认可，但仍未普,24,外科治疗标准,直肠癌局部切除T1N0M0,如经肛门切除必须满足如下要求：,1侵犯肠周径30；,2肿瘤大小3cm；,3切缘阴性距离肿瘤3mm；,4活动，不固定；,5距肛缘8cm以内；,6仅适用于T1肿瘤；,7内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；,8无血管淋巴管浸润LVI或神经浸润；,9高-中分化；,10治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。,外科治疗标准直肠癌局部切除T1N0M0,25,外科治疗标准,直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。,必须争取根治性,中上段直肠癌推荐行低位前切除术；,低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。,中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原那么，锐性游离，肠壁远切缘距离肿瘤2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤5cm或切除全直肠系膜。,外科治疗标准直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。,26,外科治疗标准,下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤12cm者，建议术中冰冻病理检查。,尽可能保存盆腔自主神经。,外科治疗标准 下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿,27,外科治疗标准,引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行,期切除吻合，或,Hartmann,手术，或造瘘术后,期切除，或支架植入后,II,期切除,期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计瘘的风险高，建议行,Hartmann,手术或,期切除吻合及预防性肠造口。,外科治疗标准,28,解读,2全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须)：,?标准?指出，中下段直肠癌“必须遵循TME原那么，锐性游离连同肿瘤远侧系膜整块切除。,对于上段或中上段直肠癌TME不需“完全但需“完整如能够保证直肠系膜的远切缘距离大于或等于5 cm那么不需要进展完全的TME。,直肠后壁的别离在骶前筋膜进展以保证所切除直肠系膜的完整性。,尽可能保存肛门括约肌功能、排尿和性功能保护神经,解读2全直肠系膜切除(TME)(级别为“必须)：,29,解读,TME技术要求,(1)直视向下锐性别离骶前间隙；,(2)完整切除直肠系膜；,(3)注意防止损伤骶前静脉丛和盆腔神经丛,解读TME技术要求,30,远切缘的标准：早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直肠癌外科指南中就提出，在肿瘤不大、组织分化好、无局部神经或血管漫润的情况下1 cm的远切缘对于远端直肠癌(距肛缘小于5 cm)已足够。NCCN指南(2021年V2版)亦明确指出。下段直肠癌(距离肛缘小于5 cm)切除肿瘤远端肠管1-2 cm是可以承受的(但需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性)。,本?标准?要求肠壁远切缘需距离肿瘤大于或等于2 cm如远切缘为12 cm需术中冰冻组织病理检查证实切缘阴性。既考虑到了手术的根治性和平安性，也防止了滥用保肛手术。,远切缘的标准：早在2000年美国国立癌症中心杂志所发表的结直,31,内科治疗标准,结直肠癌的新辅