时抗生素使用规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/2,有感于岗前培训,#,2024/11/11,1,CRRT,时抗生素使用规范,2023/9/171CRRT时抗生素使用规范,2024/11/11,2,概 述,连续性肾脏替代治疗（,CRRT),是抢救危重患者的重要措施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中，,CRRT,有着独特的优势。,然而，接受,CRRT,治疗的患者对药物的清除率变异极大。这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。,抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。,2023/9/172概 述连续性肾脏替代治疗（CRRT),2024/11/11,3,影响,抗菌药物,CRRT,清除的因素,2023/9/173影响抗菌药物CRRT清除的因素,2024/11/11,4,代谢途径,蛋白结合率,分布容积,分子量,电荷,抗菌药物性质,2023/9/174代谢途径抗菌药物性质,2024/11/11,5,CRRT,时药物的清除途径,抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。,体内清除,-,肝、肾及其他代谢途径,体外清除,-,透析、滤过、吸附和置换等,CRRT,主要影响通过肾小球滤过清除的药物,药物的体外清除率占总清除率的,25,30,以上时，说明体外清除对药物的清除影响较大，,CRRT,时必须调整药物剂量,2023/9/175CRRT时药物的清除途径抗感染药物代谢途,2024/11/11,6,药物的清除途径,如果药物主要经肾脏清除（肾清除,30%),时,血透患者在使用该药物时必须调整。,相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂量,例如,：培氟沙星的肾清除占,10,无需调整,肝脏清除,90,肾脏清除,10,2023/9/176药物的清除途径 如果药物主要经肾,2024/11/11,7,根据药物代谢途径调整剂量,主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据,AKI,时肾功能减退程度进行剂量调整。如：大部分,内酰胺类,、,氨基糖苷类,、,氟喹诺酮类,以及,糖肽类,；,肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在,AKI,时清除所受影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：,大环内酯类,、,利福平,、,螺旋霉素,以及,唑烷酮类,；,经肝肾双通道排泄的,内酰胺类药物如：,苯唑西林,、,头孢哌酮,、,头孢曲松,等在肾功能严重减退时需要减量。,2023/9/177根据药物代谢途径调整剂量主要经肾脏排泄的,2024/11/11,8,药物的表观分布容积,(Vd),概念：,当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积,Vd,（,L/Kg,）,=,药物剂量,（,mg/Kg,）,/,药物血浆浓度,（,mg/L,）,Vd,的意义：,Vd,与,CRRT,清除成反比。,药物,Vd1L/kg,易清除,2L/kg,难以清除,脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，,Vd,大，血液净化对此类药物的清除少。,相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，,Vd,小，血液净化对其清除多,危重病人的药物,Vd,与正常值有差异，如氨基糖甙类药物,Vd,增加,25%,，而万古霉素，甲硝唑及大部分,-,内酰胺类药物则接近正常值。,2023/9/178药物的表观分布容积(Vd)概念：当药物在,2024/11/11,9,组织,19,克,血浆,1,克,分布容积,药物剂量,/,血浆浓度,分布容积,大,CRRT,清除效果,差,例如：地高辛（脂溶性高）,在体内的总量,20mg,组织,19mg,血液,1mg,那么,CRRT,清除的能力就很有限。,2023/9/179 组织 血浆 分布容,2024/11/11,10,组织,1,克,血浆,19,克,分布容积,药物剂量,/,血浆浓度,分布容积,小,CRRT,清除效果,好,例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多，,分布容积小，,CRRT,清除效果好,2023/9/1710 组织 血浆,2024/11/11,11,药物的分子量,常用分子量越小的药物清除率越高。,多数,抗感染,药物的分子量小于500Da，很少大于1500Da。,小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子大小成反比,。,中、,大分子常以对流,清除。,清除取决于超滤率。,分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相关。选择,高通量膜及延长透析时间可,促进,较大分子清除。,2023/9/1711药物的分子量常用分子量越小的药物清除率,2024/11/11,12,小分子物质,氯化钠,Sodium Chloride 58.5,尿素,urea 60,磷酸,phosphate acid 96,肌酐,Creatinine 113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,中分子物质,多肽,Peptide A 778,VitB12 Vitamin B12 1355,菊糖,Inulin 5200,微球蛋白,B2-microglobulin 11800,肝素,Heparin 11200,肌球蛋白,Myoglobin 17000,因子,D Factor D 24000,白介素,1 Interleukin-1 31000,蛋白酶,Pepsin 35000,肿瘤坏死因子,Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物质,前白蛋白,Pre-albumin 55000,抗凝血酶原,3 Antithrombin 3 65000,白蛋白,Albumin 66000,血红蛋白,Hemoglobin 68000,凝血酶原,Prothrombin 68000,转铁蛋白,Transferrin 76500,免疫球蛋白,G IgG 160000,纤维蛋白原,Fibrinnogen 341000,纤维连接蛋白,Fibronectin(dimer)450000,2023/9/1712小分子物质大分子物质,2024/11/11,13,炎症介质,LPS 100000,TNF-a 17400,Il-b 17000,IL-6 22000-29000,IL-8 8000-9000,IL-10 35000-40000,C3a 2500,C5a 2800,TCC 1000,缓激肽,1060,B,内非肽,4000,外毒素的分子量,LPS 200000-900000,类脂,A,相关片断,2000-4000,肽聚糖,1000-20000,胞壁酸,400-1000,外毒素,20000-50000,外毒素片断 小于,5000,2023/9/1713炎症介质外毒素的分子量,2024/11/11,14,力量,血液侧,对流方式（血滤）,血液侧,弥散方式（血透）,透析液,2023/9/1714力量血液侧对流方式（血滤）血液侧弥散方,2024/11/11,15,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,2023/9/1715原理与机制弥散对流吸附500 5000,2024/11/11,16,药物所带电荷,由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。,如氨基糖苷类，蛋白质结合率低，,Vd,小、分子量小，,CRRT,时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因，由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留，这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。,2023/9/1716药物所带电荷由于膜在血液侧对阴离子蛋白,2024/11/11,17,药物的蛋白结合率,一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。药物的蛋白结合率越高，越不易被,CRRT,清除。但可以通过吸附、灌流方式清除。,蛋白结合率可被多种因素影响，理论数值可能与实际情况有一定差异。,影响药物,-,蛋白质结合率的因素：,尿毒症毒素潴留、血,pH,值、高胆红素血症、游离脂肪酸浓度、药物之间与蛋白竞争性结合等因素的影响。,当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。,2023/9/1717药物的蛋白结合率一般情况下，只有游离状,2024/11/11,18,抗菌药物性质,间的关系,当药物的,肾清除,百分比,30%,时,血透患者在使用该药物时必须调整。,如果一个小,分子量,药物，,分布容积,小，,70,的,蛋白结合率,，那么尽管只有,30,的游离药物在血液中，,清除,比较充分。,相反，一个药物即使只有,10,的,蛋白结合率，,却有很大的,分布容积,，尽管游离药物比率很大，也不易清除，因为药物主要存留在组织中，而不是在循环的血浆中。,提示,:,清除途径、分子量、蛋白结合率及分布容积,之间的相互关系,清除途径,分布容积,蛋白结合率,分子量,2023/9/1718抗菌药物性质间的关系当药物的肾清除百分,2024/11/11,19,药名,半衰期,（,h,）,蛋白结合率,(%),Vd,（,L/Kg,）,肾功能,正常剂量,HD,后,追加量,CRRT,剂量调整,青霉素,V,钾,0.6,50,80,0.5,0.25 q6h,透后给药,不用调整,阿莫西林,1,15,25,0.26,0.25,0.5 q8h,透后给药,不用调整,头孢唑啉,2,80,0.13,0.22,0.5,1.5 q6h,0.5,1,0.5,1.5 q12h,头孢克洛,1,25,0.24,0.35,0.25,0.5 tid,0.25,不用调整,头孢哌酮,1.6,2.5,90,0.14,0.20,1,2 q12h,透后给药,不用调整,头孢呋辛,1.2,33,0.13,0.18,0.75,1.5 q8h,透后给药,1.0 q12h,头孢他啶,1.2,17,0.28,0.4,1,2.0 q8h,1.0,1,2.0 q24,48h,阿米卡星,1.4,2.3,5,0.22,0.29,7.5mg/kg q12h,2/3,正常量,30,70,q12,18h,妥布霉素,2.5,MIC,),占给药间期百分比。,选择：增加给药剂量、缩短给药间隔、延长输注时间来保证每日,T,MIC,40,60%,氟喹诺酮类,及,氨基糖苷类,药物属于浓度依赖性抗生素，具有抗菌后抑菌效应，其中氨基糖苷类抗生素疗效主要取决于药物血浆峰浓度,(Cmax),和,MIC,的比值,(Cmax,MIC),；氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度一时间曲线下面积,(AUC),与,MIC,的比值,(AUC,MIC),。,选择：增加单次给药剂量，以使药物有较高的峰浓度,2023/9/1728根据PK/PD调整给药方式内酰胺类、,2024/11/11,29,维持剂量调整的几种常用方法,方法一：根据总体肌酐清除率,(CL,CRtot,),来估算药物剂量,方法二：根据现有的有关药物,CRRT,时剂量研究的结果来调整,方法三：根据一些公式计算方法来调整,方法四：,血药浓度监测,运用,CL,CRtot,估测药物剂量的方法最为方便简单，适用于绝大多数的抗生素。,2023/9/1729维持剂量调整的几种常用方法方法一：根据,2024/11/11,30,一、根据总体肌酐清除率,(CL,CRtot,),来估算药物剂量,对于大部分需要经肾代谢的抗菌药物，其生产厂商提供不同,GFR,或,CCr,值相对应的剂量,CRRT,的,Ccr,，早期,CRRT,的,CCr,大多在,10,25 ml,min,左右，目前,CRRT,的,CCr,可达到,25,50 ml,s,。,计算,CLCRtot,CL,CRtot,=CRRT,的,Ccr,残余肾功能的,Ccr,参照厂商提供的,CCr,值对应的剂量用药,注意：有些药物在肾脏清除过程中肾小管分泌或在肾小球滤过后肾小管重吸收比例很大时，这种方法可能会出现显著的过高或过低调整剂量。,例如：氟康唑经肾小球滤过后，肾小管重吸收比例很高，而,C