社区慢性乙型肝炎防治指南解读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区慢性乙型病毒性肝炎,防治指南解读,四川省医学科院,四川省人民医院,赵光斌 主任医师,讨论的内容,乙肝的概述,乙肝的临床诊断,乙肝的治疗,乙肝母婴传播的预防,病原学,乙型肝炎病毒（,HBV,）属嗜肝,DNA,病毒，入侵肝细胞，在肝细胞内形成共价闭合环状,DNA,（,cccDNA,），,cccDNA,半衰期较长，很难从体内彻底清除。,HBV,己发现有,8,个基因,型,，在我国以,C,型和,B,型为主。,C,型患者病变较活动，,HBeAg,血清转换延迟，发生肝硬化和肝癌的机会较多。,乙型肝炎流行病学,HBV,感染呈世界性流行，但不同地区,HBV,感染的流行强度有很大差异,慢性,HBV,携带者,:9300,万,(,中国,),慢性乙肝患者,:2000,万,(,中国,),1020%,发展肝硬化,15%,发展肝癌,全球每年死于,HBV,感染相关疾病约,100,万人,中国：约,30,万人,/,每年。,传播途径,HBV,是血源传播性疾病，主要经血、母婴及性接,触传播。,血液传播：输血、血液制品、侵入性诊疗操作、不安全注射、其他如修脚、文身、扎耳孔、牙刷、剃须刀及医务人员工作中意外暴露；,母婴传播：围产期感染、宫内感染、哺乳传播。随着乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白的应用，母婴传播己大为减少。,性接触传播：无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染,HBV,的危险性增高。,自然史,HBV,感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素，在围产期和婴幼儿时期感染,HBV,者中，分别有,90%,和,2530%,将发展成慢性感染；而,5,岁以后感染者仅有,510%,发展为慢性感染。婴幼儿期,HBV,感染的自然史可划分为,4,个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期。,HBV,感染四期的特点,免疫耐受期,：血清,HBsAg,和,HBeAg,阳性，,HBV DNA,1,10,6,IU/ml,，血清,ALT,水平正常，肝组织学无明显损害。,免疫清除期,：,HBV DNA,2000IU/ml,，,ALT,持续或间歇升高，肝组织中度或严重炎症坏死，肝纤维化进展快。,非活动或低复制期,：,HBeAg,阴性、抗,HBe,阳性、,HBV DNA,低于最低检测限、,ALT,正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。,再活动期,：,HBeAg,阴性、抗,HBe,阳性、,HBV DNA,复制、,ALT,持续或反复异常，成为,HBeAg,阴性慢性乙型肝炎。,慢性,HBV,感染与肝硬化发生的关系,感染状态：免疫耐受期、,非活动或低复制期发生肝硬化少，免疫清除期、再活动期肝硬化发生率高。,病毒载量：肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关。,ALT,、,HBeAg,：,HBeAg,阳性，,ALT,升高肝硬化发生率高。,嗜酒、合并,HCV,、,HDV,、,HIV,感染都增加肝硬化的发生。,慢性,HBV,感染与,HCC,发生的关系,非肝硬化患者较少发生,HCC,，肝硬化患者中,HCC,的年发生率为,36%,；,HBV,病毒载量与,HCC,呈正相关；,年龄大、男性、,HBeAg,阳性、,ALT,水平高都是肝癌高发的危险因素。,乙肝疫苗预防,接种乙型肝炎疫苗是预防,HBV,感染的最有效方法。乙肝疫苗接种对象是新生儿、婴幼儿、,15,岁以下未免疫人群和高危人群。,乙肝疫苗全程应接种三针，按照,0,、,1,、,6,个月程序。,接种的部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。,新生儿乙型肝炎疫苗预防,新生儿要求在出生后,24,小时内接种，越早越好。对,HBsAg,阳性母亲的新生儿，应在出生后,12,小时注射,100,单位,HBIG,，同时在不同的部位接种乙型肝炎疫苗，在,1,个月和,6,个月时分别接种第,2,和第,3,针乙肝疫苗。可显著提高阻断母婴传播的效果。,新生儿在出生,12,小时内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接收,HBsAg,阳性母亲的哺乳。,成人乙肝疫苗接种,成年接种乙肝疫苗,20ug,；免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的剂量,(60ug),和针次。对完成,3,针免疫程序无应答者可再接种,3,针，如仍无应答可接种一针,60ug,重组酵母乙型肝炎疫苗。,接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续,12,年，因此，一般人群不需要进行抗,-HBs,监测或加强免疫。,临床诊断,既往有乙型肝炎病史或,HBsAg,阳性超过,6,个月，现,HBsAg,和（或）,HBV,仍为阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染。,慢性,HBV,感染分为：,慢性乙型肝炎,乙型肝炎肝硬化,携带者,隐匿性慢性乙型肝炎,慢性乙型肝炎,1.HBeAg,阳性慢性乙型肝炎,:,血清,HBsAg,、,HBeAg,阳性，抗,-HBe,阴性，,HBV DNA,阳性，,ALT,升高，肝组织学有炎症改变。,2.HBeAg,阴性慢性乙型肝炎：血清,HBsAg,阳性,HBeAg,阴性，抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,阳性，,ALT,升高，肝组织学有炎症改变。,根据病情可进一步分为轻度、中度和重度。,乙型肝炎肝硬化,代偿期肝硬化：有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等严重并发症。,失代偿期肝硬化：患者有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。,上述两种肝硬化可再分为活动期或静止期。,HBV,携带者,慢性,HBV,携带者：,HBsAg,、,HBeAg,和,HBV DNA,阳性者，,1,年内连续随访,3,次以上均显示,ALT,和,AST,在正常范围，肝组织学检查无明显异常。,慢性,HBV,携带者暂不需抗病毒治疗，但应,36,个月进行肝功、病毒学、,AFP,和影像学检查,非活动性,HBsAg,携带者,：,HBsAg,阳性、,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性或阴性，,HBV DNA,低于最低检测线，,1,年内连续随访,3,次以上，,ALT,均在正常范围。肝组织学检查显示,Knode,肝炎活动指数（,HAI,）,4,或病变轻微。,非活动性,HBsAg,携带者一般不需抗病毒治疗，但应每,6,个月进行,1,次肝功、病毒学、,AFP,及肝脏超声显像检查。,隐匿性慢性乙型肝炎,血清,HBsAg,阴性，但血清和或肝组织中,HBV DNA,阳性，并有临床症状和体征。除,HBV DNA,阳性外，患者可有血清抗,-HBe,和（或）抗,-HBc,阳性,但约,20%,隐匿性慢性乙肝患者的血清标志物均为阴性，诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,生物化学检查,血清,ALT,和,AST,反映肝细胞损伤；,血清胆红素与肝细胞坏死程度有关；,血清白蛋白、凝血酶原时间反映肝脏合成功能；,甲胎蛋白明显升高主要见于肝细胞肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，所以注意,AFP,升高的幅度、动态变化及其与,ALT,、,AST,水平关系。,HBV,血清学标志物,HBV,血清学标志物包括,HBsAg,、抗,-HBs,、,HBeAg,、抗,-HBe,、抗,-HBc,和抗,-HBc-IgM,。,HBsAg,阳性表示,HBV,感染；抗,-HBs,为保护性抗体，其阳性表示对,HBV,有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗；,HBeAg,阳性表示,HBV,活动性复制，抗,-HBe,阳性表示,HBV,无明显活动性复制，传染性弱；,抗,-HBc-IgM,阳性提示,HBV,复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；,抗,-HBcIgG,阳性提示感染过,HBV,，无论病毒是否清除，此抗体多为阳性。,慢性乙型肝炎治疗总体目标,最大限度地长期抑制,HBV,的敏殖；,减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维化；,延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生,改善生活质量和延长存活时间。,慢乙肝的主要治疗措施,抗病毒治疗,抗炎、抗氧化保肝治疗,抗纤维化治疗,免疫调节治疗,抗病毒治疗是关健，只要有适应症，,且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,CHB,治疗策略的演变（,1,）,对症治疗策略：抗炎保肝（九十年代以前）,有效原因：炎症发作通常为数周数月的自然,过程,单药治疗策略：,LAM,与,IFN-,类（九十年代,2005,年）,依据：拉米夫定耐药后改用其他药治疗有效；,单药优化策略（,2005,年 现在）,NUCs,单药耐药后序贯：指南已经否定,NUCs,单药耐药后加药：指南推荐,。,CHB,治疗策略的演变（,2,）,初始联合策略（,2009,年 现在）,-NUCs+IFN-,类,：仍处于探索阶段,-,核苷类,+,核苷酸类：大多主张限定特殊人群（,如可疑耐药史）,广义优化（“大优化”）策略（,2011,年 现在）,-,将单药优化与初始联合均纳入广义优化策略,范畴,乙肝抗病毒治疗适应症,1.,HBeAg+CHB HBV DNA10,5,拷贝,/ml(20,4,IU/ml),HBeAg-CHB HBV DNA10,4,拷贝,/ml(20,3,IU/ml),；,2.ALT 2,UIN,如用干拢素治疗，,ALT,应,10,UIN,，血清总胆红素,2,ULN,；,3.ALT,2,ULN,，但肝组织学显示炎症活动度,Knode HAI4,，或炎症坏死,G2,，或纤维化,S2,。,慢乙肝抗病毒治疗适应症,4.,对持续,HBV DNA,阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑抗病毒治疗：,（,1,）对,ALT,大于,ULN,且年龄,40,岁者，也应考虑抗病毒治疗。,（,2,）对,ALT,持续正常但年龄较大者（,40,岁），应密切随访，最好进行肝活动检查：肝组织学显示,Knodell HAI4,，或炎症坏死,G2,，或纤维化,S2,，应积极给予抗病毒治疗。,（,3,）动态观察病情发现脾脏增大者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。,乙肝肝硬化抗病毒治疗适应症,代偿期乙型肝炎肝硬化,（,1,）,HBeAg,阳性，,HBV DNA10,4,拷贝,/ml,；,（,2,）,HBeAg,阴性，,HBV DNA10,3,拷贝,/ml,；,（,3,）,ALT,正常或升高。,失代偿乙型肝炎肝硬化,（,1,）不论,ALT,或,AST,是否升高；,（,2,）只要能检出,HBV DNA,；,建议在知情同意的基础上及时应用核甘（酸）类似物抗病毒治疗。,抗,HBV,的主要药物,普通干拢素,IFN,2a,IFN,2b,IFN,1b,PEG-IFN,PEG-IFN,2a,PEG-IFN,2b,应避免替比夫定和,PEG-IFN,联合应用，因为可导致外周神经肌肉病症。,核甘（酸）类似物,拉米夫定,阿德福韦酯,恩替卡韦,替米夫定,替诺福韦酯,药物剂量与疗程,干扰素 普通干扰素,35MU,：每周,3,次或隔日,1,次，皮下注射，一般疗程为,6,个月；如有应答，疗程可延长至,1,年或更长。,PEG-IFN,2a,：,180,g,，每周,1,次,皮下注射,疗程一年,核甘酸类药物,拉米夫定,100mg,、阿德福韦酯,10mg,、替米夫定,600mg,、恩替卡韦,0.5mg,。,疗程：,HBeAg(+)CHB,患者至少,2,年,;HBeAg(-)CBB,患者至少,2.5,年，甚至更长，失代偿期肝硬化可能终生服药。,抗,HBV,治疗监测,生物化学指标：,ALT,、,AST,、胆红素、白蛋白、肾功、,CK,；,病毒学标志物：,HBsAg,、,HBeAg,、抗,-HBe,和,HBV DNA,；,血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能、,AFP,、免疫球蛋白及自抗体；,肝脏、脾脏、门静脉；,干扰素的不良反应,流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛；,一过性外周血细胞减少：白细胞（中性粒细胞）和血小板减少；,精神异常：抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状,自身免疫性疾病：甲状腺疾