老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(版)课件

,老年房颤抗凝治疗的安全性策略（,2018,版）,最新房颤管理指南,2012,欧洲,ESC,心房颤动诊疗指南,2014,美国,AHA/ACC/HRS,房颤指南,2015,中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议,2015,中国心房颤动患者卒中防治指导规范,2016,ESC/EACTS,房颤管理指南,主 要 内 容,一、房颤与卒中的流行病学,二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略,三、华法林抗凝治疗,四、新型口服抗凝药（,NOACs,）,五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议,房颤与卒中的流行病学,房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%,2%,根据2004年发表的数据,我国30,85岁居民房颤患病率为0.77%,80岁以上人群患病率达30%以上,房颤与卒中的流行病学,非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2,7倍,在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;,瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍,Stroke 1997;28:311-315,P0.001,有房颤：,30.5%,无房颤：,21.8%,卒中,1,年死亡率,房颤卒中死亡率高于非房颤卒中,房颤卒中,致残率高于非房颤卒中,Neuroepidemiology,.2003;22:118-123.,Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23,（,95%CI,1.87-2.59;p0.0005,）,p,75岁,1,糖尿病(D),1,脑卒中或TIA史(S),2,总分,6,CHA2DS2-VASC 评分系统,非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是 无房颤患者的27 倍,*,年龄65岁)(E),1,合并用药或酗酒(D),1,或,2,最高累计分,9,Circulation:Arrhythmia and Electrophysiology.2012;5:312-318,HAS-BLED,评分,事件发生率,(%/,年,),HAS-BLED,评分越高，出血风险越大,关于HAS-BLED评分系统的说明,出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证,在非瓣膜性房颤,70%的脑卒中后果严重,或为致命性,或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中,除ICH外,大多数并不具有致命性,对出血风险高而脑卒中风险较低的患者,应十分慎重,选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的意愿,ATRIA,HAS-BLED,HEMORR,2,HAGES,贫血,1,3,高血压,4,1,肝,10,或肾疾病,2,1,1,严重肾功能障碍,2,3,肾,5,或肝功能障碍,6,1,1,滥用药物,1,年龄,75,岁,2,卒中,1,恶性肿瘤,1,任意出血,1,出血,1,老年人,(75,岁,),1,高血压,3,1,INR,易变,8,1,血小板数量减少或功能降低,11,1,老年人,(65,岁,),1,再次出血,12,2,药物,9,或酒精,1,1,高血压,4,1,贫血,13,1,遗传因素,14,1,容易跌倒,15,1,卒中,1,Apostolakis S,et al,.,JACC 2012;60:000000,Hemoglobin 13 g/dl men;12 g/dl women,Estimated glomerular filtration rate 160 mmHg,Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/L,Chronic hepatic disease(eg cirrhosis)or biochemical evidence of significant hepatic derangement(eg bilirubin 2 x upper limit of normal,in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal,etc.),Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range(eg 60%),Concomitant use of drugs,such as antiplatelet agents,non-steroidal anti-inflammatory drugs,or alcohol abuse etc.,Cirrhosis,two-fold or greater elevation of AST or APT,or albumin 3.6 g/dl,Platelets 75,000,use of antiplatelet therapy(eg daily aspirin)or NSAID therapy;or blood dyscrasia,Prior hospitalization for bleeding,Most recent hematocrit 30 or hemoglobin 80岁),或肌酐清除率30,49ml/min,或HASBLED评分3 分,，,或同时使用有相互作用的药物(如维拉帕米)者,达比加群酯应使用每次110 mg,，,2次/d,其他出血高危的患者,因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。,漏服的处理,NOACs半衰期短,用药后12,24h作用即可消失,因此必须保证患者服药的依从性,，,以免因药效下降而发生血栓栓塞,如果发生漏服,每日1次用药的药物漏服12h以内,每日2次用药的药物漏服6h以内,应该补服前次漏服的剂量。超过此期限,，,不再补服,而且下1次仍使用原来剂量,，,不要加倍,如果忘记是否已经服用,每日1次的药物应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用,；,每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用,超量服用的处理,如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量;,每日2次的药物,停服1次,在24h后开始按原剂量服用,严重超量服用NOACs(2倍),，,需要立即到医院就诊,，,以便严密观察有无出血发生,需要监测凝血功能的情况,服用NOACs不需常规进行有关凝血的实验室检查,但若发生严重出血、血栓事件,需要急诊手术,肝肾功能不良,怀疑药物相互作用或过量服用时,可进行相应检测,服用达比加群酯者,活化部分凝血活酶时间(APTT)2倍正常上限,说明出血风险增加,常规需要监测的指标,对肾功能正常者每年进行,1,次血常规和肝肾功能检查,对肌酐清除率30,60ml/min的患者半年进行1次检查,肾功能进一步下降需增加检查频率,必要时停药(或换为华法林),当使用正常剂量的患者肾功能下降时,应按照上述原则调整为低剂量,出血处理,停药12,24h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低,，,这一时间会相应延长,NOACs无拮抗剂,？,如果是小出血,可以延迟或暂停1次药物,发生非致命性大出血,应立即采用压迫止血或外科止血,补充血容量,必要时补充红细胞、血小板或新鲜血浆。,对达比加群酯还可采用利尿和透析,出血处理,发生危及生命的大出血,，,除上述措施外,可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂,活化因子a等药物,出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异,要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。,原则上,，,如果发生了危及生命的大出血,，,将视为抗凝治疗的禁忌证,DE+,安慰剂,12,10,8,6,4,2,0,-2,24,36,48,60,72,用药后时间,(,小时,),70,65,60,55,50,45,40,35,30,dTT(,秒,),DE+,安慰剂,(n=9),DE+1 g idarucizumab (day 4)(n=9),DE+2 g idarucizumab (day 4)(n=9),DE+4 g idarucizumab (day 4)(n=8),正常值上限,(n=86),基线平均值,(n=86),达比加群,拮抗剂,“正常值上限”是,51,位受试者,86,次检测值的平均值,+2SD,，,DE=,达比加群酯；,dTT=,校准稀释凝血酶时间,达比加群酯拮抗剂,Idarucizumab,Kamrouz Ghadimi,(2015):Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation,Expert Review of Hematology,NOACs,特异性拮抗剂研究,Andexanet alfa,给药后迅速拮抗,Xa,抑制剂导致的抗凝作用，无严重不良反应发生，给予,Bolus,后，抗,Xa,因子活性较基线降低,97%(,p,0.0001 vs placebo),，持续静脉给药后，降低,9,5%(,p,0.0001 vs placebo),Xa,抑制剂拮抗剂,Andexanet alfa,Kamrouz Ghadimi,(2015):Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa inhibitor related Anticoagulation,Expert Review of Hematology,NOACs,特异性拮抗剂研究,主 要 内 容,一、房颤与卒中的流行病学,二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略,三、华法林抗凝治疗,四、新型口服抗凝药,（,NOACs,）,五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议,类推荐,(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。,(2)CHADS2评分2分或有脑卒中或(TIA)史,在充分风险评估并与患者沟通后可选择:华法林(INR2.0,3.0)(A);达比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。,(3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时 难以控制INR达到目标治疗范围(2.0,3.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌证时,可选用NOACs(B)。,(4)机械瓣置换术后,建议应用华法林抗凝,INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定(B)。,(5)使用直接凝血酶抑制剂或a因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评,估,(B)。,(6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的不良反应,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。,