危重病人的病情观察及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,危重病人病情观察及护理,内一科：张娟,危重病人的病情观察及护理,1/28,一、定义,病情严重随时可能发生生命危险病人称危 重病人。危重病人病情严重随时可能改变,假如 抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即 可发生生命危险。所以对危重病人护理是一项非 常主要而严厉工作，是争分夺秒战斗,危重病人的病情观察及护理,2/28,二、危重病人分类及共同特征,年老体弱型,神志不清型,高热谵妄型,休克型,危重病人的病情观察及护理,3/28,共同特征：,病情重、身体虚弱。,病情改变快、有时在几分钟内即可死亡。,多有不一样程度意识障碍。,普通都是卧床病人。,普通都有体温、脉搏、呼吸或血压改变。,多有食欲不振或不能进食。,危重病人的病情观察及护理,4/28,三、病情观察概念,病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运 用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅 助工具来取得病人信息过程。,危重病人的病情观察及护理,5/28,四、病情观察意义,（1）为疾病诊疗，治疗和护理提供科学依据。,（2）有利于判断疾病发展趋向和转归，在病人 诊疗和护理过程中做到心中有数。,（3）能够及时了解治疗效果和用药反应。,（4）及时发觉危重病人病情改变征象，方便采 取有效办法及时处理，预防病情恶化，挽救病人生 命。,危重病人的病情观察及护理,6/28,五、病情观察方法,1）视诊：观察病人全身状态，如年纪，性别，营养状 况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可 观察皮肤，呼吸，循环情况，分泌物，排泄物性状，数量，以及病人症状和体征等。,危重病人的病情观察及护理,7/28,病情观察方法,2）听诊：经过耳能够直接听到病人发出声音，如听到 咳嗽，能够经过咳嗽声音，声调，连续时间，猛烈程度 等分析病人疾病状态。借助听诊器还能够听到病人心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。,危重病人的病情观察及护理,8/28,病情观察方法,（3）触诊：用触觉来了解体表温度，湿度，弹性，及脏 器外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。病情观察方法,（4）叩诊：经过手指叩击或手掌拍击被检验部位体表，可 以解被检验部位脏器大小，形状，位置及密度，如确定肺 下界，心界大小，有没有腹水及腹水量等。,危重病人的病情观察及护理,9/28,病情观察方法,（5）嗅诊：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道 分泌物，排泄物等各种异常气味，能够帮助判断病人疾病 情况。,（6）间接观察法：经过与病人及其亲属交谈和阅读病历 资料及检验汇报等了解病人病情。,危重病人的病情观察及护理,10/28,六、危重病人病情观察 关键点,1、体温,观察关键点：温度高低、热型及其伴随症状。,正常值为 36 37；,若体温低于35或突然升高达40以上，提醒病情 严重,危重病人的病情观察及护理,11/28,危重病人病情观察 关键点,2）脉搏,观察关键点：观察脉搏频率、节律和强弱。,正常成人 正常成人 60100次/分；,如脉搏少于60次 或多于140次/min 出现间歇脉 均说明病情有改变。,危重病人的病情观察及护理,12/28,危重病人病情观察 关键点,（3）呼吸,观察关键点：呼吸频率、节律、深浅度、呼吸声 音以及有没有呼吸困难、呼吸道梗阻等,正常 14 28次/分,呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成 人呼吸频率超出40次 或少于8次 都是病 情严重征象。,危重病人的病情观察及护理,13/28,危重病人病情观察 关键点,（4）血压,正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70,一旦血压低于此数值，即应考虑休克可能性；,而舒张压假如超出 90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。,危重病人的病情观察及护理,14/28,危重病人病情观察 关键点,神志,正常神志清楚、对答如流，,嗜睡：是轻度意识障碍。病人连续地处于睡眼状态，能被 唤醒，醒后能正确回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后很快 入睡。,意识含糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情冷淡，对时间、地点、人物定向力完。全或部分障碍。,昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，靠近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,危重病人的病情观察及护理,15/28,危重病人病情观察 关键点,谵妄状态：在意识清楚度降低同时，常出现大量错觉，幻觉，有内容含有恐怖性，病人常产生担心，恐怖情绪反 应出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，了解困难 有时出现片段妄想。病人定向力全部或部分丧失，病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜 间加重，昼轻夜重。,昏迷：是最重一个意识障碍。昏迷：是最重一个意识障碍。依据以下评分标准能够分为 深昏迷和浅昏迷 浅昏迷。深昏迷和浅昏迷。,危重病人的病情观察及护理,16/28,危重病人病情观察 关键点,危重病人的病情观察及护理,17/28,危重病人病情观察 关键点,瞳孔,正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小提醒有 机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,危重病人的病情观察及护理,18/28,危重病人病情观察 关键点,尿量,尿量 正常 30ml/h；,假如小于25ml/h称为尿少、称为尿闭，假如小于 称为尿少 小于5ml/h称为尿闭，称为尿闭 提醒发生了脱水、休克或者急性肾功效衰竭。,危重病人的病情观察及护理,19/28,危重病人病情观察 关键点,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提醒缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提醒发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,危重病人的病情观察及护理,20/28,危重病人病情观察 关键点,心理状态观察,对病人心理状态观察应从病人对健康了解，对疾病认 处理和处理问题能力，对疾病和住院反应、处理和处理问题能力，价值观 信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。,危重病人常会 产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,危重病人的病情观察及护理,21/28,七、危重病人护理关键点,（1）严密观察病情：依据需要每15-30分钟观察一次并统计 内容主要有生命体征，意识，瞳孔改变。次。,（2）保持呼吸道通畅：勉励病人进行有效深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出。昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发 症。,（3）确保病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保 护舌不被咬伤。,危重病人的病情观察及护理,22/28,危重病人护理关键点,（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛 护理。（如眼睑不能闭合病人轻易发生 角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水擦洗口腔以预防感染，每日最少擦 洗三次或在每次进食后擦洗。为预防褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要 用95酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。）,危重病人的病情观察及护理,23/28,危重病人护理关键点,（5）补充营养及水分：为确保危重病人营养及水分摄入，维持体液平衡应设法促进病人饮食，不能进食者，可采取鼻饲法勤务完全胃肠外营养。,（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿 预防泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。,危重病人的病情观察及护理,24/28,危重病人护理关键点,（7）保持各种管道通畅：应委善固定，安全放置，保持各种管道通畅；预防出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有 些导管不得有逆流，以防感染,（8）长久卧床病人轻易发生坠积性肺炎，所以要协 助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以预防发生肺炎，同时长久卧床病人因为不活 动肌肉轻易萎缩，应经常帮助病人进行四肢被动 活动，并进行肌肉按摩以预防肌肉萎缩。,危重病人的病情观察及护理,25/28,危重病人护理关键点,（9）保持病人最正确心理状态：危重病人会出现 各种各样心理问题，如恐惧，焦虑，悲伤，多疑，绝望等。必须采取有效护理办法 确保病人很好心理状态,危重病人的病情观察及护理,26/28,小结,危重患者需要护理人员给予尤其观察、及时抢 救与精心护理。病情观察是前提，抢救配合是关 组织管理是必要确保。这些都对患者预后及转 归起着决定性作用。,在危重患者护理中，应评定患者生命体征、瞳孔改变、排泄物异常，心理改变等，意识改变、排泄物异常，心理改变等，采取相关紧急办法和常规支持性护理办法。抢救危重 患者是医疗、护理工作是一项紧急主要任务，必须从组织上、物质上常备不懈,危重病人的病情观察及护理,27/28,危重病人的病情观察及护理,28/28,