病例讨论(肖光雄)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2011-12-03,病 例 讨 论,荆门市第一人民医院甲乳科,病历汇报,患者：,熊XX，女，40岁，汉族，籍贯荆门，家庭妇女。于2011年11月04日入院。,主诉:,左乳癌术后17月，发现左颈包块及胸前、胸背疼痛1月。,现病史,患者行左乳癌改良根治术，术后病理为淋巴结3/17转移，免疫组化为ER(-),PR(-).C-erbB(-）。随后行化疗6个疗程化疗（多西他赛+表阿霉素4个疗程，因为经济原因，后两个疗程用FAC），1疗程放疗。随后口服中药（具体药物及剂量不详）。2011年10月中旬前发现左颈有一豌豆大小肿块，时伴胸背部疼痛，无发热，肿块渐增大。未特殊处理。病程中，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，体力正常，体重稍有下降,既往史：,既往健康；否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏病史,既往史,生于原籍，久居沙洋，否认疫区旅居史；无烟酒病史；适龄结婚，均为顺产，无流产，育有,1,子,1,女，母乳喂养，均体健；配偶健康。月经史：初潮年龄：,15,岁，经期：,3-5,天，周期：,28-30,天，末次月经：,家族中否认遗传病史记载,个人及家族史,生命体征正常，皮肤巩膜未见黄染，左锁骨上窝有一直径约2.5cm淋巴结,质韧，固定。左侧乳房缺如，有25厘米长的手术瘢痕。胸骨柄隆起，有明显触痛。心肺听诊正常，无腹胀，无反跳痛。肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出,入院体格检查,其它化验检查,颈部超声（,11.04,）：,双侧锁骨上窝可探及稍低回声团，右侧单个，大小约,，左侧多发，相互融合，大小约,，边界清晰，形态规则，内回声不均匀。,CDFI,：团块内可见血流信号显示,颈部肿块芯针穿刺病检：,见恶性肿瘤细胞。组织量少未做免疫组化,肿瘤因子,(11.04),：,CA125:142.8U/mL,CA153:77.5U/mL,CA199:394.4U/mL,血常规及肝肾功均正常,心电图未见异常,胸部CT1,入院2天,（11.05）,骨质破坏,T9,L2,肝胆脾CT,入院2天,（11.05）,颈椎磁共振,入院第7天,（11.11）,颈椎退行性病变：,颈椎骨质增生,诸颈椎间盘变性,C4/5椎间盘膨出,胸椎磁共振1,入院第7天,（11.11）,胸椎磁共振2,入院第7天,（11.11）,Th9、11、12、椎体异常信号影，考虑为骨转移性 肿瘤,腰椎磁共振1,入院第7天,（11.11）,腰椎磁共振2,L2、4、S1-3椎体异常信号影，考虑为骨转移性肿瘤,入院第7天,（11.11）,头部磁共振,双侧大脑半球腔梗,入院第7天,（11.11）,肺部多排CT,2011.11.29.化疗后23天复查，胸骨病灶明显缩小。,讨 论,患者的诊断与治疗,1.左乳癌（pT2N1M0)术后,6程化疗、1程放疗后，分子分型：三阴性乳腺癌,2.左锁骨上窝淋巴结转移癌,3.多发骨转移癌,4.多发大脑腔梗,5.颈椎骨质增生伴椎间盘突出,临床诊断,治疗经过,1.多西他赛75毫克/每平方，洛铂30毫克每平方,2.唑唻磷酸盐4毫克一次/月,3.给予重组人粒细胞刺激因子支持，并给予护肝止吐对症治疗,治疗12天后,1.患者主诉疼痛明显减轻，不用口服止痛药疼痛仍不明显,2.查体：左锁骨上窝有一直径约1.5cm淋巴结,质韧，可活动。胸骨触痛消失，胸骨体下段仍有压痛,3.肿瘤因子：,CA125:80.6U/mL,CA153:57.3U/mL,CA199:255.4U/mL,三阴性乳腺癌，是否有标准治疗？,标准？,三阴性乳腺癌,（TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER2）均阴性的一种特殊类型乳腺癌。TNBC约占所有乳腺癌的15%，其许多生物学特性和基底细胞样型乳腺癌相似，但两者之间存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，因此亦不能完全等同。TNBC因缺乏内分泌及抗HER2治疗的靶点，目前尚无针对性的标准治疗方案,定 义,TNBC的治疗现状,TNBC,的内科治疗仍以化疗为主。多年来，研究主要集中于化疗药物的选择，如蒽环类药、紫杉类药、伊沙匹隆、铂类药等。,TNBC,对,DNA,双链断裂剂,如铂类、拓扑异构酶,和,抑制剂等较敏感。新辅助化疗的临床研究结果表明，单药顺铂即可取得较高的病理完全缓解率,然而，美国食品药品监督管理局（,FDA,）尚未批准任何专门针对,TNBC,的药物。晚期,TNBC,的治疗选择有限。多数患者早已接受蒽环类、紫杉类和环磷酰胺治疗，一旦复发转移，可选择的药物很少，患者的预后极差,TNBC治疗研究方向,近5年，TNBC治疗研究的焦点逐渐集中在分子靶向药物上，包括表皮生长因子受体（EGFR）抗体类、小分子单靶点及多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类、抗血管生成血管内皮生长因子（VEGF）抗体类以及作用于细胞增殖和DNA修复的关键酶如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1（PARP1）的药物等（表3）。这些药物研究的进展，有望给TNBC患者提供更多的治疗选择，以提高治愈率，改善预后,讨论的问题,1.目前的化疗药物的选择？,2.化疗的疗程？TNBC多在术后3年复发，可否维持治疗？,3.抗骨转移药物是否继续应用？疗程如何？是否需要更换？,4.是否可以试用内分泌药物？,5.根据目前病人的情况（身体和经济承受）是否能有分子靶向药物应用？,请各位老师给予宝贵的意见！谢谢！,