医学ppt课件军团菌肺炎的诊治

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,军团菌,（,legionella,pneamophila,，,L,P,）,军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌。,军团菌（legionella pneamophila，LP,1,LP,感染的地位,在我国，,LP,感染占,CAP,病原的,5.1%,最近研究表明，在严重,CAP,中，,LP,感染为,第,2,位,病因,住院患者中一半需入住,ICU,，病死率达,5%30%,LP感染的地位 在我国，LP感染占CAP病原的5.1%,2,军团菌及其传播途径,自然界广泛存在：水源、潮湿土壤,2537,易于繁殖,夏秋季多见,潜伏期一般,210,天，平均,67,天,吸入气溶胶感染，可在肺泡巨噬细胞内增殖,可在原生动物内寄生：阿米巴、四膜虫,人与人之间无传播证据,军团菌及其传播途径自然界广泛存在：水源、潮湿土壤,3,军团菌及其传播途径,接触被污染的空调或空调冷却塔,被污染的饮用水,温泉洗浴,园艺工作,管道修理,军团菌病源地旅游史等,军团菌及其传播途径接触被污染的空调或空调冷却塔,4,易感人群,多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者,原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者,使用糖皮质激素或免疫抑制剂者,孕妇、幼儿,透析或器官移植者,入住,ICU,患者,易感人群多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者,5,致病性,该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素，同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶,Baskelnile,等提取到的分泌性含锌蛋白能分解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤,细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产生,-,内酰胺酶。,致病性该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素，同时尚含有溶解,6,临床表现,庞蒂阿克热（,pontiac fever,）,军团菌肺炎,临床表现,7,庞蒂阿克热,庞蒂阿克热常由,Lp1,、,Lp6,、,Lf,、,Lm,引起，潜伏期,566,小时（平均,36,小时）。,临床多表现为发热，大部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻、各种神经系统症状等。部分病人也可有呼吸困难、干咳。,无肺炎,X,线表现的多系统损害为本型特点。,本病属自限性，一周内完全康复。,庞蒂阿克热庞蒂阿克热常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潜伏,8,军团菌肺炎,潜伏期约,210,天，平均,4,天,病初时出现乏力、不适、食欲不振，常无上呼吸道症状，随后出现头痛、肌痛、寒战、,90%,的病人有发热，体温高者可达,40,以上。,多数病人前,3,天有干咳，随后咳痰，量一般不多，半数为脓性痰。,7,军团菌肺炎7,9,军团菌肺炎,10%33%,的病人咯血。,胸痛发生率,33%,，其程度较剧烈。,呼吸困难为,60%,，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。,60%,以上患者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。,军团菌肺炎10%33%的病人咯血。,10,军团菌肺炎,肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升,尿中可见蛋白，可有镜下血尿,低钠血症、低镁血症,CRP,、,ESR,升高较明显，,PCT,也可升高,全身症状、肺外症状更加突出,军团菌肺炎肝肾功能损害，转氨酶、肌酐上升,11,影像学表现,病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程；,呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶一段，部分跨叶段分布。,多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。,影像学表现病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影,12,影像学表现,左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有散在小斑状影，边缘模糊。,影像学表现左肺大片状实变，密度均匀，边缘较清。右肺还有散在小,13,影像学表现,部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。,脓肿与空洞仅见于免疫抑制病人。,80%,高剂量激素使用者出现空洞,影像学表现部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿,14,影像学表现,右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空洞形成，边缘模糊,影像学表现右肺尖见斑片状影，密度不均，内有小的空洞形成，边缘,15,影像学表现,呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像。这又是本病的另一种较典型的影像学改变。,该型病变主要分布在肺的外围，肺门结构清晰，肺野内带几乎无病灶存在。,影像学表现呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺,16,影像学表现,双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊，右肺上叶前段还有大片状影,影像学表现双肺多发小斑状影，小点状影，密度不均，边缘模糊，右,17,影像学表现,病变常伴有胸水出现（约,1/3,），肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。,胸水均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢复正常。,影像学表现病变常伴有胸水出现（约1/3），肺部阴影多变的情况,18,影像学表现,右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧胸腔积液。,影像学表现右肺上叶大片状实变，内有支气管空气征。右侧胸腔积液,19,影像学表现,少部分病例呈肺间质性改变,双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊,影像学表现双肺散在小斑状影，条索状影，边缘模糊,20,指南对军团菌筛查的建议,哪些人群应该进行常规筛查？,群聚性发病,初始经验性治疗无效,重症,CAP,免疫缺陷,合并胸腔积液,双肺多叶病变,指南对军团菌筛查的建议,21,军团菌实验室检查,分离培养,抗体检测,直接免疫荧光,尿抗原检测,核酸检测,MALDI-TOF,流式,军团菌实验室检查分离培养,22,军团菌的培养与分离,诊断金标准,理想下呼吸道标本,标准培养基：,BCYE-,培养基（含缓冲剂,N-2-,乙酰氨基,-2-,胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培养基）,3-5,天后出现单菌落，,8,天培养出理想菌落,军团菌的培养与分离 诊断金标准,23,军团菌抗体检测,血清特异性抗体检测,间接荧光抗体法：,敏感性：,40%-80%,，特异性：,95%-100%,免疫抑制患者可影响抗体滴度的升高,酶联免疫（,ELISA,法）：,以军团菌为抗原，检测军团菌抗体，敏感性高，但假阳性较多,军团菌抗体检测 血清特异性抗体检测,24,直接免疫荧光（,DFA,）,呼吸道分泌物、,BALF,、胸水、肺组织,相对快速：,2-4h,对检测者要求高,敏感性低：,11%-75%,可有交叉反应,如果阳性，可视为支持诊断，但不能确诊。,直接免疫荧光（DFA）呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺组织,25,军团菌尿抗原检测,主要检测技术：酶免疫分析（,EIA,）、酶联免疫法（,ELISA,）、快速免疫层析试验（,ICT,）,检测快速：敏感性（,70-90%,），特异性（,95-100%,）,仅能检测,LP-1,，阴性结果不能除外军团菌感染，但临床上,80-90%,病例由该菌引起。,军团菌尿抗原检测 主要检测技术：酶免疫分析（EIA）、酶联免,26,基因探针（核酸检测）,简单、快速,特异性,99%-100%,，敏感性,70%-74%,虽然特异性高，但尚未被美国及欧洲认可为确诊标准，目前建议作为支持诊断,基因探针（核酸检测）,27,军团菌,MALDI-TOF-MS,检测,基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（,MALDI-TOF-MS,）,快、简便,不受菌体生长状态影响,可重复性、稳定性好，敏感性,99.2%,，特异性,89.9%,需要进行培养，目前还不能区分血清型,蛋白质层面的相似性，交叉反应,军团菌MALDI-TOF-MS检测 基质辅助激光解吸电离飞行,28,流式细胞仪检测技术,时间相对短，技术相对复杂，可检测耐药性,军团菌单克隆抗体,+,荧光染料,易受组织碎片的影响,流式细胞仪检测技术,29,军团菌的治疗,大环内脂：,红霉素、阿奇霉素,喹诺酮：,左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星,四环素类,：多西环素,其他：,利福平、,TMP-SMZ,军团菌的治疗大环内脂：红霉素、阿奇霉素,30,大环内酯类,红霉素仍然是首选药物，用药方法为每天,24g,，至少应用,3,周,阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆抑制作用，首日口服,500mg,，然后每天,250mg,，再口服,4,天,克拉霉素口服每次,250mg,，每,12,小时,1,次,大环内酯类红霉素仍然是首选药物，用药方法为每天24g，至少,31,氟喹诺酮类,氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红霉素，在有免疫抑制或病情严重的病例是,首选药物,。,口服或静脉应用氧氟沙星,400mg,，每,12,小时,1,次,环丙沙星口服,500mg,，或静滴,400mg,，每,12,小时,1,次,左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性强，分别为,500mg,及,400mg,，静滴，每天,1,次,氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物是杀菌剂，作用强于红霉素，在有免疫抑,32,四环素类,红霉素治疗失败者可用多西环素，首日,200mg,，每,12,小时,1,次，然后,200mg,，,1,日,1,次，或,100mg,，每,12,小时,1,次,四环素类,33,其他类,利福平对军团菌有抑制作用，但由于其易产生耐药性，不能单独使用，需与其他药物联合，常在治疗开始的,3-5,天应用，利福平剂量,600mg,，每日,2,次,TMP-SMZ,与利福平合用治疗有免疫抑制的病人，剂量为,TMP 5mg/kg,体重，每,8,小时,1,次。,其他类利福平对军团菌有抑制作用，但由于其易产生耐药性，不能单,34,军团菌肺炎的抗感染治疗,轻、中度患者：,大环内脂、氟喹诺酮、四环素单用,重度、单药无效、免疫缺陷：,氟喹诺酮,+,大环内脂或利福平,热病中的联合方案：,大环内脂,+,利福平,氟喹诺酮,+,大环内脂时需注意心律失常,联用利福平注意肝功能,四环素的联用？（研究有限，存在争议，缺乏证据）,军团菌肺炎的抗感染治疗轻、中度患者：,35,用药疗程,免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗程,10,天足够。,更轻度感染者，应用阿奇霉素,3-5,天即可达到目的。,对有多种基础疾病，免疫功能抑制及侵入性疾病的病人，为了避免复发，用氟喹诺酮或大环内酯类（阿奇霉素除外）药物，,3,周是必要的。,用药疗程免疫功能正常的轻中度病人对治疗反应迅速，疗程10天足,36,其他治疗,与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极的对症处理。,伴有低血压、呼吸衰竭的病人应积极的升压并给予呼吸支持，原来应用免疫抑制剂者，应停用或减量。,如无肾上腺功能减退，禁用皮质激素。,其他治疗与其他细菌性肺炎一样，还应给予止咳、化痰等积极的对症,37,医学ppt课件军团菌肺炎的诊治,38,