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,三叉神经痛治疗得失,武汉市同仁医院疼痛 康复科,三叉神经痛,定义：,三叉神经痛是指发生在面部一侧或双侧三叉神经分布区域内,发生骤发、骤停闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性，难以忍受的剧烈性疼痛。因其疼痛难忍，又有“天下第一痛之称。,发病特点：,1、性别与年龄：年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性。,2、疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者。,3、疼痛性质：如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。,4、疼痛的规律：三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到12分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情开展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适。,5、诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终日，精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。,6、扳机点：扳机点亦称“触发点，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。,7、表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。,8、神经系统检查：无异常体征，少数有面部感觉减退。,三叉神经的体表分布,病历一,右侧三叉神经第I、II支痛 术中脑脊液漏,1、患者1年前曾行右侧三叉神经第III支射频热凝术。,2、本次第I、II支发病。,3、本次采取射频热凝加阿霉素注射联合治疗。,4、术中出现脑脊液漏，缓慢退针后再次回抽，无出血及脑脊液，电刺激测试位置正确。,病历二,右侧三叉神经第II、III支痛 合并高血压、心律失常、低钾血症,1、患者年龄大。,2、患者根底疾病多，脑梗病史、心律失常、低钾血症。,3、疼痛部位多，采取半月节脉冲射频治疗加周围支热凝治疗。,右侧三叉神经第II支痛 合并高血压、肺占位性病变,病历三,1、患者年龄大,2、合并肺部占位性病变，根底状况差，疼痛剧烈，多处治疗无效，患者家属强烈要求缓解疼痛。,3、采取射频热凝加阿霉素注射治疗。,病历四,左侧三叉神经第I、II支痛 术后合并眼睑下垂、水肿,1、患者疼痛部位广泛，左侧口角以上及左侧颞顶部疼痛剧烈，不能吹风受寒，不能洗脸、刷牙、梳头。,2、行半月节射频热凝术加左眶上神经射频热凝加阿霉素注射。,3、术后左侧眼睑水肿、下垂、角膜麻痹、视力下降，给予营养神经、抗炎、热敷治疗3月逐渐恢复。,治疗中遇到的并发症,1、感觉异常,2、三叉神经痛复发,3、运动障碍(咀嚼肌无力),4、出血,5、脑脊液漏,6、眼部并发症,7、并发带状疱疹,病房术前准备,CT明确无穿刺路径肿瘤，颅底X线卵圆孔正常,无：出凝血障碍、急性感染，脏器衰竭、高危值血压、血糖,病人及家属谈话：治疗选择原那么,并发症(包括皮肤麻木、复发率)、其他损伤等风险,办理知情同意签字手续,明确对神经毁损程度的要求,男性面部备皮,禁食8小时,术前:抗菌-头孢2g+NS 100ml I.V,镇痛-奥斯康定5-10mg,P.O+氯诺昔康16mg，I.M,(曲马多 3mg/kg,度冷丁 1.5mg/kg I.M),治疗策略一,1、早期,2、年轻人,3、老年人,治疗策略二,1、药物治疗,2、神经阻滞治疗,3、物理治疗,治疗策略三,1、化学毁损,2、射频热凝,3、联合治疗,治疗策略四,1、分支治疗,2、神经节治疗,3、脉冲治疗,4、综合治疗,射频热凝注意,80疼痛局部缓解，延长热凝时间,80疼痛完全不缓解，再调整针尖位置,盲目增加温度并不增加神经毁损范围和程度,支毁损关键:60开始，每次提高1,60、62至72 各持续60秒,支感觉明显减退，角膜反射轻微减退停加温,明确卵圆孔,保持穿刺针对着卵圆孔进针,不正确识别卵圆孔,或盲探进针并发症:,太靠内,穿到眶下裂,太靠后、内，进入破裂孔，术后易复视,太靠后、下，进入颈静脉孔，术后头痛,大量出血：终止操作 局部压迫 用止血药,电刺激：有眼球转动异常或面部抽搐!不加温,恐破坏海绵窦或面神经等其他颅神经,80无感觉减退需调整针尖或停止手术,注 意,术后并发症与处理,头痛、视力减退、复视：穿刺方向偏内/深，20甘露醇250ml地塞米松10mgX 5天,口角流涎、患区窜跳感：是触觉消失表现,唇部疱疹：给予抗病毒治疗对症。,严重并发症:永久性大脑功能缺失,
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