病历书写的要求和规范专家讲座

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写要求及其规范,宜章县中医院质控科 谭素英,病历书写的要求和规范,第1页,病历地位,临床上：诊疗治疗原始资料 教学上：直接、生动感性教材 科研上：分析、研究基本案例 法律上：质量、安全主要依据 各类医疗保险付费参考。,病历书写的要求和规范,第2页,病历书写作用,对书写者：发觉问题，扩展思维；,磨练心智，积累经验；,融洽关系，全方面培养从医素质。,对审阅者：关注安全，发觉问题；,掌握全局，评价质量；,连续改进，提升教学管理水平。,病历书写的要求和规范,第3页,本版补、删改主要内容,*,1强调书写统计时限性。,*2增强上级医师签审职责。,*3突出各类医疗干预安全性管理。,*4增加有创诊疗操作统计、介入治疗统计章节。,5要求合理用药，尤其是抗生素、高危药品、毒、麻、精神药品。,病历书写的要求和规范,第4页,本版补、删改主要内容,6规范各类谈话统计。,7明确打印病历要求,（1）按本要求内容录入并及时打印，由对应医务人员手写署名。,（2）打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。,8护理工作统计遵照护理病历书写规范执行。,重视特殊医疗护理统计书写,9删去年版示例内容。,10删去部分表格式病历。,病历书写的要求和规范,第5页,书写时间要求 （P.74,）,诊疗处理后即时完成统计：有创诊疗统计、介入诊治统计、麻醉统计、手术安全核查统计、手术清点统计、抢救统计、会诊统计、交班统计、转科统计，需即时统计病志。各类讨论统计等。,6小时内完成统计：因抢救急危患者未能及时书写抢救统计者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。,8小时内完成统计：首次病程统计。,12小时内完成统计：D型病例上级医师查房统计。,24小时内完成统计：入院统计、再入院统计24小时内入出院统计、24小时内入院死亡统计、接班统计、接收统计、手术统计、死亡统计、出院统计。,48小时内完成统计：非重危患者主治医师查房统计。,注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。,死亡讨论在死亡后1周内进行。,住院时间较长者，应每个月对病情及诊疗情况进行阶段小结。,病历书写的要求和规范,第6页,入院统计 （P.109）,普通资料：14项（新增联络电话、电子邮件、入院方式）,主 诉：简练，反应患者此次就诊主要疾苦（与第一诊疗相符）。,现病史：（发生、演变、诊疗）；与此次疾病无紧密关系，仍需治疗，其它疾病，在现病史之后另起一段统计。,既往史：,*输血史、药品食物过敏史,个人史、月经史、婚育史、家族史。,体格检验：依据患者病情，全方面检验，重点突出，涵盖与诊治相关阳性、阴性体征。,病历书写的要求和规范,第7页,入院统计 （P.109）,专科情况：,*辅助检验结果：统计病历书写时，可取得与诊疗相关资料。外院资料应记明检验机构、项目、结果、时间。,*入院诊疗：主次排列分明、科学、规范。,署名：,病历书写的要求和规范,第8页,再次或屡次入院统计（P.111）,患者因同一疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。,*此次住院号与第一次住院号相同。,主诉：,现病史：首先总结历次住院经过（重点小结此次住院前次住院及出院后到此次发病前情况），然后再写此次入院现病史。,*非同一疾病住院，应写入院统计。,病历书写的要求和规范,第9页,24小时内入出院统计 （P.113）,入院时间和出院时间应详细到分钟。,主 诉：此次就诊主要症状和（或）体征。,现病史：同“入院统计”。,住院经过：包含入院体查、检验、诊疗。住院诊治详细情况（检验、治疗、结论、效果、患者病情情况）。患者或家眷出院意愿、签字。,*出院诊疗：,*出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。,病历书写的要求和规范,第10页,24小时内入院死亡统计 （P.114）,由当班医师于患者死亡后马上统计。,普通资料：,*入院时间、死亡时间,主诉：,入院情况：,入院诊疗：,诊疗经过：入院后诊疗、治疗、,*抢救详细经过,、办法、效果。向亲属告之情况。,*死亡原因,。,死亡诊疗,医师署名,病历书写的要求和规范,第11页,首次病程统计 （P.115）,病例特点：,拟诊讨论：包含入院诊疗、诊疗依据,*C、D型病例应依据病情，有针对性地进行分析，判别。,病例分型：,*诊疗计划：详细检验及治疗安排。,病历书写的要求和规范,第12页,日常病程统计 （P.116）,*时限要求：病危患者，最少天天统计1次，病重患者，最少2天统计1次，病情稳定患者，最少3天统计1次；不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写署名。,*术后3天，天天书写病情统计（手术者应在术后24小时内巡视1次病人并统计署名）。,内容：自觉改变（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。,查房发觉（体征改变、并发症、合并症等）。,各种诊疗、操作结果分析、判断。,各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。,医嘱更改及理由,各科会诊意见、领导意见及执行情况。,新诊疗确定或原诊疗修改、说明和依据。,各种谈话内容及家眷、相关人员意见等,病历书写的要求和规范,第13页,上级医师查房统计 （P.118）,统计查房医师姓名、专业技术职务。,普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。,*D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。,*查房医师应对统计进行审阅、修改、署名。上级医师应邀对急、危、病情改变患者指导查房后，应即时对统计进行审核、署名。,病历书写的要求和规范,第14页,疑难病例讨论统计 （P.119）,另立专页（新增主持人审阅并署名）。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。,时间、地点。,参加人员（全名及职称）,主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。,详细统计讲话人意见：,*主持人总结意见：（详细、有针对性、可实施）,主持人署名、统计者署名,病历书写的要求和规范,第15页,交班统计 （P.120）,由交班医师在交班前完成，紧接病程统计（普通患者经管医师超出1周发生变更时书写）。,*危重患者任何情况交班均应有交班统计。,确诊疾病及诊疗依据。,还未必定诊疗及原因。,前段治疗情况及效果。,需继续进行检验、诊疗、治疗等提议和安排。,病历书写的要求和规范,第16页,接班统计 (P.121),由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班统计书写。,*温习病史，问询病情、体查后书写。,简明统计入院时主诉、入院诊疗、前段诊疗情况及效果。,当前症状、体征、有意义辅助检验等。,当前诊疗,*接班诊疗计划,病历书写的要求和规范,第17页,转科（转出）统计 （P.122）,*由转出科室医师于转出前完成。接看病程统计书写。,转出日期、接收科室,主诉、简明病史、体格检验、辅助检验、入院诊疗。,诊疗经过、当前情况、,*当前诊疗、转科目标,。,接收科室会诊意见、患者或家眷意见,病历书写的要求和规范,第18页,接收统计 （P.123）,另立专页，置于入院统计之前。,接收科室医师于转入后24小时内完成。,普通资料,入院时间、入院主诉、住入科室,*接收时间、接收原因、接收科室,入院诊疗经过：,体格检验：,辅助检验资料：,*诊疗：,转入后诊疗计划：,转入后不足24小时死亡者，书写接收统计抢救统计（包含上级医师查房意见），24小时内接收死亡统计。,病历书写的要求和规范,第19页,阶段小结 （P.124）,住院时间长者，由经治医师每个月书写病情小结（交、接班统计、转科统计可代替阶段小结）,按时于病程统计中书写。不另立专页。,重点小结当前诊疗、当前情况、诊疗计划及注意事项。,病历书写的要求和规范,第20页,抢救统计 （P.125）,病情危重、采取抢救办法时所作统计（首页抢救次数应与抢救统计次数一致）。,*日期时间,病情改变情况（起因、症状、体征、检验结果等）,*抢救时间、详细抢救治疗办法、过程、效果,*推行通知程序等。,统计抢救时间应详细到分钟。,*统计参加抢救医务人员姓名及专业技术职称。,未能及时书写病历，相关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。,*抢救统计与抢救医嘱要一致。,病历书写的要求和规范,第21页,有创诊疗操作统计 （P.126）,*在病程统计中分析指征，说明注意事项、评定效果。,*进行必要性和风险通知，签署知情同意书。,*术前、术后开具医嘱：包含介入、微创等手术。,统计内容：诊疗操作时间、名称，患者普通情况。,操作步骤（体位、定位、无菌操作、药品、器械、麻醉、诊治详细过程）,过程是否顺利，术中、术终患者情况。,结果分析（数据取得，标本性状，送检项目等）,术后观察处理，向患者说明注意事项,由施术者术后即时书写统计并署名,注意：,1有创、介入治疗术前讨论可统计于病程统计中,2不能遗漏特殊治疗观察统计。,病历书写的要求和规范,第22页,会诊统计 （P.136）,另立专页,分别由申请科室和会诊科室,主治医师,（或总住院医师）以上专业技术人员担任，并即时完成统计。,病历书写的要求和规范,第23页,申请会诊统计内容,简明载明患者病史、体征、诊疗情况,*明确写出会诊目标和理由,署名、申请日期、,*时间,病历书写的要求和规范,第24页,接收会诊统计内容,接收会诊科室或医疗机构名称,了解病情、诊察患者,明确回答申请者要求并说明意见及理由,会诊医师署名、日期、时间,注意：有追踪观察责任，并及时给予回复,急诊救治会诊申请发出后10分钟到场,疑难、重症会诊在24小时内完成,常规会诊在48小时内完成,病历书写的要求和规范,第25页,出院统计 （P.155）,入院时间、出院时间、住院天数,入院诊疗、入院情况,诊疗经过：,出院情况：,出院诊疗：,出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、使用方法、注意事项、提议复诊时间、项目,病历书写的要求和规范,第26页,死亡统计 （P.157）,另立专页。患者死亡后24小时内完成。统计医师署名之后写明详细统计时间。,入院时间,*死亡日期、时间：,入院诊疗：,病情摘要：普通资料、主诉、简明病史，包含住院期间诊疗办法、病情演变,抢救经过：,最终诊疗：,死亡原因：,病历书写的要求和规范,第27页,死亡讨论统计 （P.158）,另立专页,统计主持人、参加人员姓名、专业技术职称,病历摘要,详细统计讨论内容,主持人总结意见：,*最终诊疗、*死亡原因、*经验教训,主持人应审查、修改并署名,注意,：患者死亡后1周内进行。,科主任或含有副主任医师以上专业技术职称人员主持。,病历书写的要求和规范,第28页,医嘱开具 （P.159）,医嘱是诊疗活动中下达医学指令，是医护联络主要依据，必须按相关要求正确开出，以保医疗护理安全。（非急需使用中药注射剂和口服制剂、辅助性治疗药品、抗菌药品不能开暂时医嘱）,要求：药品选取，配伍正确；,医嘱开具，规范全方面；,时间统计，准确及时；,护理执行，指令清楚；,不得下达口头医嘱、电话医嘱；,不得将非药品类物料记入医嘱单内。,病历书写的要求和规范,第29页,正确填写病案首页,填写全部项目均应与病案其它处统计一致。,职业：应写详细，如公务员、煤矿工人，不能笼统填写工人。,入院诊疗：指患者住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。,产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。,损伤、中毒外部原因：如意外触电、公路上汽车翻车、房屋着火、误用青霉素，不能笼统写车祸、外伤。,死亡：包含未办理住院手续而实际已收住院死亡者。,医院感染诊疗：在医院取得感染性疾病名称，不包含入院前已开始或入院时已处于潜伏期感染。,质控医师：指终末质控医师。,病历书写的要求和规范,第30页,病历排列次序 （P.272）,住院病历,1三测单、长久医嘱、暂时医嘱,2医疗统计：,入院统计，包含接收统计。,病程统计：按时间次序书写连续性诊疗过程统计。,手术相关统计：包含介入、微创诊疗等手术统计。（手术用物清点统计置于手术安全核查统计后）。,疑难病例讨论统计：包含专页书写大会诊、教授查房统计,3辅助检验资料：常规、生化、细菌检验、各种特殊检验、心电图、B超、CT、病理检验等。,病历书写的要求和规范,第31页,病历排列次