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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,非酒精性,脂肪肝,诊,治指南,(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD),佛山市第一人民医院感染科,11/11/2024,1,非酒精性脂肪肝诊治指南(non-alcoholic fat,肝病的分类,病毒性肝炎,非酒精性脂肪肝,酒精性肝病,代谢性肝病,药物性肝病,免疫性肝病,11/11/2024,2,肝病的分类9/14/20232,脂肪肝,(fatty liver disease FLD),定义,*肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%,*光镜下每单位面积30%的肝实质细胞出现脂变,11/11/2024,3,脂肪肝(fatty liver disease FLD)定义,脂肪肝的基本概念,脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战,对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题,脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点,11/11/2024,4,脂肪肝的基本概念脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是,代谢综合症和脂肪肝,代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症）占人群15%，日益受重视,非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系尚需更多研究,11/11/2024,5,代谢综合症和脂肪肝代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗,病理学基础,*遗传环境代谢相关因素,*以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征,*全身性疾病在肝脏的病理改变,*相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等,11/11/2024,6,病理学基础*遗传环境代谢相关因素9/14/20236,发病机理,高脂血症,肝细胞内TG合成,VLDL合成障碍,TG在肝内堆积,脂肪肝,VLDL代谢障碍,高TG血症,HTGL,LPL,HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶,TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白,11/11/2024,7,发病机理高脂血症肝细胞内TG合成VLDL合成障碍TG在肝内,脂肪肝患病率,正常人群:约10%随年龄上升，男女,肥胖人群:60-95%,糖尿病患者:28-55%,高脂血症:20-92%,国内报告呈上升趋势-,11/11/2024,8,脂肪肝患病率正常人群:约10%随年龄上升，男女9/14/2,临床分型,非酒精性单纯性脂肪肝,非酒精性脂肪性肝炎(NASH),非酒精性脂肪性肝硬化,(NASH相关肝硬化),11/11/2024,9,临床分型非酒精性单纯性脂肪肝,脂肪肝的后果,非酒精性脂肪肝的病情演变,脂肪肝,纤维化,肝硬化,脂肪堆积致肝肿大,可逆转,疤痕组织形成,疤痕组织无法逆转,结缔组织生成破坏肝细胞,病变不可逆转,11/11/2024,10,脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝纤维化肝硬化脂肪堆,非酒精性,脂肪肝总体临床诊断标准,具备第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女),除外病毒性肝炎、,药物性肝病,、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾,病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,可,有超重,内脏性肥胖,高血糖,高血压,高血脂等代谢综合征相关症,血清转氨酶,可,升高，并以ALT增加为主，常伴有GT等水平增高,肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准,肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,11/11/2024,11,非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准具备第1-5项和第6或第7项中,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女),除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,肝功能检查基本正常,影像学表现符合脂肪肝诊断标准,肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准,。,非酒精性,单纯性,脂肪肝诊断标准,具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,11/11/2024,12,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女)。,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)70g(女),除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,有代谢综合征,ALT水平升高，持续4周以上,影象学符合脂肪性肝炎诊断标准,肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准,具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,11/11/2024,13,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准9/14/202313,非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准,具备第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断,*无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男)45岁,AST/ALT 1,*可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依,旧升高，肝活检确定肝脏病理类型,Farrell,J Gastoenterol&Hepatol 2003,18:124,肝活检的指征,11/11/2024,22,肝活检的指征9/14/202322,脂肪肝的病理改变分类,单纯性脂肪肝,大泡性脂肪肝,小泡性脂肪肝,混合型,脂肪性肝炎,小叶内或汇管区炎症，以中性粒细胞侵润为主,脂肪性肝纤维化,窦周纤维化,中央静脉周围纤维化,门管区周围纤维化,脂肪性肝硬化,酒精性肝硬化,非酒精性肝硬化,11/11/2024,23,脂肪肝的病理改变分类单纯性脂肪肝大泡性脂肪肝脂肪性肝炎小叶内,单纯性脂肪肝,(,脂肪变分,4度),病变肝细胞%,F,0,:75%,11/11/2024,24,单纯性脂肪肝(脂肪变分4度)病变肝细胞%9/14/20,NASH炎症程度分3级,G0：无炎症,G1：腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶性坏死,G2：腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏死增多，门管区轻中炎症,G3：腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏死明显，门管区炎症伴门管周围炎症,11/11/2024,25,NASH炎症程度分3级G0：无炎症9/14/202325,NASH肝纤维化分4期,S0：无纤维化,S1：腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞纤维 化,S2：纤维化扩展至门管区，局灶或星芒纤维化,S3：纤维化扩展至门管区周围，局灶或广泛桥接纤维化,S4：肝硬化,11/11/2024,26,NASH肝纤维化分4期S0：无纤维化9/14/202326,NASH相关性肝硬化,肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化,根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性,11/11/2024,27,NASH相关性肝硬化肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，广泛纤,儿童NASH,病理特点,门管区炎症小叶內炎症,气球样变少,门管区纤维 化窦周/细胞纤维化,易向隐原肝硬化发展,11/11/2024,28,儿童NASH病理特点门管区炎症小叶內炎症9/14/2023,静态性NASH,病理特点,肝细胞核糖原化,11/11/2024,29,静态性NASH病理特点肝细胞核糖原化9/14/202329,*Child NASH,*NASH-Silent,11/11/2024,30,*Child NASH*NASH-Silent9/14/,循证医学临床证据级别,级别 定义,随机对照临床试验,-1,非随机的对照临床试验,-2,队列或病例对照分析研究,-3 不,同时间的病例系列分析 结果明显的非对照试验,权威专家的观点，描述性流行病学,11/11/2024,31,循证医学临床证据级别级别 定义9/14/20,治疗：最初评估,相关危险因素，证实NAFLD诊断,NAFLD/NASH肝脏脂肪变，炎症和纤维化程度,代谢综合症累及其他器官情况,其他：家族史、环境因素、生活方式、服药史、医患配合等,11/11/2024,32,治疗：最初评估相关危险因素，证实NAFLD诊断9/14/20,治疗对策,防治原发病和相关危险因素(III),基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良生活习惯(III),避免加重肝损害：防止体重急剧下降，滥用药物和其他损肝因素,11/11/2024,33,治疗对策防治原发病和相关危险因素(III)9/14/2023,治疗对策：,减肥(II 1-3,III),适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速增加者,控制饮食，运动，改变生活方式,减肥药物（BMI27）:西布曲明(诺美亭,抑制食欲)，奥利司他(赛尼可,减少吸收)等,病态性肥胖（BMI40）：外科手术,体重下降每月0.45kg（防止出现亚急性NASH和肝衰竭),11/11/2024,34,治疗对策：减肥(II 1-3,III)适用于所有超重、肥胖,治疗对策：胰岛素增敏剂,(II 1-3),适用于2型糖尿病,糖耐量损害,内脏性肥胖者,选用双胍类:二甲双胍(降糖片),苯乙双胍(降糖灵)和噻唑烷二酮类(吡格列酮等胰岛素增敏剂)等药物,11/11/2024,35,治疗对策：胰岛素增敏剂(II 1-3)适用于2型糖尿病,糖,治疗对策:降血脂药,(II 1-3),适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及有2个以上危险因素者,选用,贝特类,-降TG为主(非诺贝特-立平脂,吉非贝特-诺衡,苯扎贝特-必降之)、,他汀类,-降TC为主(辛伐他汀-舒降之,洛伐他汀-美降之)或,普罗布考,(丙丁酚,降TC为主,抗氧化)等药物,降血脂药有肝毒性,11/11/2024,36,治疗对策:降血脂药(II 1-3)适用于血脂紊乱经基础和减,治疗对策:护肝药,(II 1-3),适用于经3-6月基础治疗无效者及肝活检证实NASH者,选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、Vit E、,水飞蓟素(黄酮甙),和熊去氧胆酸等，不主张联用多种护肝药,11/11/2024,37,治疗对策:护肝药(II 1-3)适用于经3-6月基础治疗无效,多烯磷脂酰胆碱(PPC)-双亚油酰(18:2-18:2)PC(DLPC)-棕榈基亚油酰(16:0-18:2)PC(PLPC)-油酰亚油酰(18:1-18:2)PC(OLPC)-亚油酰(18:3-18:2)PC(LLPC)-硬脂酰亚油酰(18:0-18:2)PC(SLPC)-棕榈基油酰(16:0-18:1)PC(POPC)-硬脂酰花生四烯酰(18:0-20:4)PC(SAPC),94-96%,40-52%23-24%,12-13%6-7%6%,3-4%1-2%,易善复的组成,11/11/2024,38,多烯磷脂酰胆碱(PPC)-双亚油酰(18:2-1,多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用,肠胆固醇吸收,胆固醇排泄,HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂肪酶）活性,ACAT（,肝酰基-胆固醇-酰基-转移酶）在肝的活性（by DLPC）,细胞氧化酶活性/线粒体功能,脂质代谢,11/11/2024,39,多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用肠胆固醇吸收9/14/2023,易善复,高脂血症,肝细胞内TG合成,VLDL合成障碍,TG在肝内堆积,脂肪肝,VLDL代谢障碍,高TG血症,HTGL,LPL,VLDL合成及降解,HTGL：肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶 TG：甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白,11/11/2024,40,易善复高脂血症肝细胞内TG合成VLDL合成障碍TG在肝内堆,治疗对策：肝移植,适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者,肝移植前筛查代谢情况,防移植后急性NASH,BMI40为肝移植禁忌症,需先减肥(III),11/11/2024,41,治疗对策：肝移植适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者9/14/,治疗监测,自我验效与监测:饮食控制、运动(III),原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降5kg，导致脂肪肝加重，肝衰竭(III),代谢综合征的组成及程度评估(III),肝酶和肝功能储备评估（Child-pugh分级，MELD评分）,影象学(III),血清纤维化标记物及其他肝炎症指标(III),肝活体组织
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