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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。,定 义,套细胞淋巴瘤(,MCL,),是近年来才被独立分类的一种预后极差的非霍奇金淋巴瘤(,NHL,),中位,OS,仅,4-5,年。,流行病学,西方约占所有淋巴瘤的,4-9%,其他淋巴瘤,MCL,在中国约占所有淋巴瘤的,5%,MCL,其他淋巴瘤,男女发病比例约为,2:1,形态学,MCL,目前已确认有,4,种细胞学亚型,包括,1,),小细胞亚型,、,2,),套区亚型,、,3,),弥漫亚型,和,4,),母细胞亚型,。其中,典型的,MCL,形态学为高核质比中小型细胞,核轮廓不规则;而母细胞型的细胞体积则中到大,细胞质丰富,可见一个或多个核,染色体分散。,典型,母细胞型,分子生物学及遗传学,MCL,具有标志性的染色体转位,t,(11:14)(q13;32),,导致,cyclin D1,过度表达。转录因子,SOX11,过表达是其诊断因子。此外,高,Ki-67,增殖指数或,p53,突变和,p16,删失也与,MCL,的侵袭性亚型有着高度关联。,定 义套细胞淋巴瘤(MCL)是近年来才被独立分类的一种预后极,诊 断,必查项目,病史,包括,B,症状,体能状态,体格检查:,注意淋巴结区,尤其是韦氏环;以及肝、脾是否肿胀;,肿瘤组织块检查:,包括至少一份代表性肿瘤组织块活检,如果不具诊断性则重新活检;,实验室检查,:,血细胞计数、分型级血小板检查,,LDH,,考虑利妥昔单抗治疗的患者必查,HBV,,考虑化疗的育龄女性患者必须验孕;,骨髓活检和,/,或穿刺,影像学检查,:,胸、腹、盆腔,CT,;,MUGA,扫描:,处方蒽环类药物必查;,免疫表型检测,:,免疫组化:,CD20,、,CD21,、,CD3,、,CD5,、,CD10,、,CD23,、,bcl-2,、,bcl-6,、,Ki-67,;或,流式细胞仪:,/,,,CD19,、,CD20,、,CD5,、,CD23,、,CD10,;,个别检查,内窥镜,/,肠镜检查,影像学检查,颈部,CT,;,PET-CT,扫描,实验室检查,尿酸、,2-,微球蛋白检查,分子生物学分析:,抗原受体基因重排、,CCND1,重排;细胞遗传学,FISH,检查:,t(11;14),、,t(14;18),、,CLL,检查。,诊 断必查项目,国际指南现状,ESMO,目前,ESMO,尚未推出针对,MCL,的诊疗指南,NCCN,在最新版的,NCCN,指南中,,MCL,的治疗分层依然是基于,Ann Arbor,分期系统,国际指南现状ESMO目前ESMO尚未推出针对MCL的诊疗指,E Hoster,et al.Anew prognostic index(MIPI)for patients with advanced-stage mantle cell lymphoma.Blood.2008;111:558-565,套细胞淋巴瘤国际预后指数,(,MIPI,),E Hoster,et al.Anew prognost,制定,MIPI,的背景,目前现行的,Ann Arbor,分期系统最初是为为霍奇金淋巴瘤,(HL),制定,,最后修订时间是,1990,年,(Cotswolds,修订,),。然而,HL,和,NHL,的疾病发展进程有所不同,因此,Ann Arbor,系统用于,NHL,时,对不同预后亚组的区分并不精确。,MCL,的概念于,1992,年被提出,,1994,年在欧美淋巴瘤修订分类,(REAL),中被正式列为独立类别。由于,MCL,的低发病率和高恶性度,关于它的预后因子报道样本量一般低于,130,患者,且存在一定的争议。,用于,DLBCL,中的侵袭性,NHL,的预后指数,(IPI),以及针对,FL,的预后指数,(FLIPI),用于,MCL,的预后分层结果都不理想。,制定MIPI的背景目前现行的Ann Arbor分期系统最初是,研究简介,目的:,寻找一种对晚期,MCL,患者适用的预后指数,方法:,汇集德国低度恶性淋巴瘤研究组(,GLSG,)和欧洲,MCL,网络的最新随机临床研究,对,IPI,、,FLIPI,和其他预后因子进行逐一验证,如果皆不适用则开发一种全新的预后工具,研究:,GLSG1996,、,GLSG2000,、欧洲,MCL,试验,患者:,入组标准:未经治疗的,III,、,IV,期,MCL,患者(欧洲,MCL,试验要求年龄,65,岁),排除标准:严重共患疾病、体能状况不佳、显著器官功能受损,纳入分析:,1996,年,5,月至,2004,年,10,月进入上述临床试验接受治疗的共,455,名晚期,MCL,患者,研究简介目的:寻找一种对晚期MCL患者适用的预后指数,结果,1,:,IPI,的局限性,4,种风险因子中,结外受累位点数不具预后价值,风险因子,风险比(,95%CI,),P,值,年龄,(,60,岁,vs 60,岁,),1.7(1.2 2.3),0.002,ECOG,体能评分,(2-4 vs 0-1),2.8(1.8 4.5),1 vs 1),1.2(0.8 1.6),0.33,结果1:IPI的局限性4种风险因子中,结外受累位点数不具预后,结果,1,:,IPI,的局限性,中低风险组(,LIR,)和中高风险组(,LHR,)占总患者超过三分之二,生存预后却无法很好地区分,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,OS,率,01224364860728496,时间,(,月,),低风险,中位,OS,未达到,中低风险,中位,OS=61,中高风险,中位,OS=45,高风险中位,OS=20,P0.0001,结果1:IPI的局限性中低风险组(LIR)和中高风险组(LH,结果,2,:,FLIPI,的局限性,4,种风险因子中,血红蛋白和受累淋巴结区数不具预后价值,风险因子,风险比(,95%CI,),P,值,年龄(,60,岁,vs 60,岁),1.8(1.3 2.5),0.001,LDH,(升高,vs,正常),1.8(1.3 2.5),0.001,血红蛋白,g/L,(,1 vs 1,),1.1(0.7 1.6),0.80,结果2:FLIPI的局限性4种风险因子中,血红蛋白和受累淋巴,结果,2,:,FLIPI,的局限性,低风险组(,LR,)和中等风险组(,IR,)未能区分,而高风险组的预后结局又相对较好,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,OS,率,01224364860728496,时间,(,月,),低风险,中位,OS,未达到,中低风险,中位,OS,未达到,高风险,中位,OS=48,P=0.0009,结果2:FLIPI的局限性低风险组(LR)和中等风险组(IR,结果,3,:新的预后指数,MIPI,多重,Cox,回归分析发现,4,个独立风险因子,MIPI,指数计算公式:,MIPI,指数,=(0.03535 x ),+0.6978(,如果,),+1.367 x log10(),+0.9393 x log10(),风险因子,风险比(,95%CI,),P,值,年龄(每增加,1,岁),1.04(1.02 1.06),0.001,ECOG,(,2-4 vs 0-1,),2.01(1.19 3.39),0.009,LDH,(每升高,10,倍),3.92(1.48 10.37),0.006,白细胞计数(每升高,10,倍),2.56(1.66 3.95),1,LDH/,正常上限值,白细胞计数,/10,-6,L,结果3:新的预后指数MIPI多重Cox回归分析发现4个独立风,结果,4,:,MIPI,指数的预后区分效果,低风险组:,MIPI5.7,中等风险组:,5.7,MIPI6.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,OS,率,01224364860728496,时间,(,月,),低风险,中位,OS,未达到,中低风险,中位,OS=51,高风险,中位,OS=29,结果4:MIPI指数的预后区分效果低风险组:MIPI5.7,临床实用性:简化,MIPI,指数,(sMIPI),4,种独立风险因子的简单评分法,sMIPI,总分,=,四项独立因子评分之和,低风险组:,sMIPI3,中等风险组:,36,简化评分,年龄,(岁),ECOG,评分,LDH/,正常上限值,白细胞计数,x 10,9,/L,0,50,0-1,0.67,6700,1,50-59,0.67-0.99,6700-9999,2,60-69,2-4,1.000-1.49,10000-14999,3,70,1.5000,15000,临床实用性:简化MIPI指数(sMIPI)4种独立风险因子的,结果,6,:细胞增殖的预后相关性,细胞增殖的两个指标:,Ki-67,阳性细胞百分率,每平方毫米有丝分裂细胞数,Ki-67,阳性率与,OS,预后显著相关,Ki-67,阳性细胞增加,10%,:,RR=,1.29(95%CI,:,1.16-1.44,P.001),有丝分裂细胞数,/mm,2,与,OS,预后显著相关,有丝分裂细胞数增加,10/mm,2,:,RR=,1.27(95%CI,:,1.09-1.48,P,=,.003),结果6:细胞增殖的预后相关性细胞增殖的两个指标:,结果,7,:,MIPI,生物指数(,MIPI,b,),MIPI,b,=MIPI+0.02142 x,低风险组:,MIPI,b,5.7,中等风险组:,5.7,MIPI,b,6.5,Ki-67,阳性细胞百分率,(%),1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,OS,率,01224364860728496,时间,(,月,),低风险,中位,OS,未达到,中低风险,中位,OS=58,高风险,中位,OS=37,结果7:MIPI生物指数(MIPIb)MIPIb=MIP,MIPI,小结,1,),年龄,(每增加,1,岁),、,2,),ECOG,(,2-4 vs 0-1,),、,3,),LDH,(每升高,10,倍),和,4,),白细胞计数,(每升高,10,倍),是,MCL,的,4,个独立预后因子,细胞增殖,对,MCL,的预后也有显著相关性,MIPI,能够有效对晚期,MCL,患者进行预后分层,有助于不同预后的患者获得最佳治疗。,MIPI小结1)年龄(每增加1岁)、2)ECOG(2-4 v,MCL,的风险分层治疗策略,MCL的风险分层治疗策略,风险分层的依据,套细胞淋巴瘤国际预后指数(,MIPI,),IPI,来自于大样本量的荟萃分析,包括,1,)年龄、,2,)体能状况、,3,)血清,LDH,以及,4,)白细胞计数等四个风险因子,在修定版,MIPI,中还加入了,5,),Ki67,作为第五个独立风险因子。,年龄,在同样风险组的患者中,还要考虑对年龄对治疗方案的耐受性和应答程度的影响。,症状,MCL,目前还是无法治愈的疾病,因此对于无症状的,MCL,患者而言,观察等待是一种可行的治疗选项。一旦出现症状,则根据风险分层选择合适的治疗方案。,风险分层的依据套细胞淋巴瘤国际预后指数(MIPI)IPI来,MCL,的分层治疗策略,确诊患者,未经治疗,观察等待,初发,无症状,是,无,症状,MCL的分层治疗策略确诊患者未经治疗观察等待初发无症状是无症,MCL,的分层治疗策略,确诊患者,未经治疗,年龄,65,岁,R-CHOP,观察等待,初发,无症状,是,无,症状,MR,有,有症状,是,高龄,MR=,利妥昔单抗维持治疗,MCL的分层治疗策略确诊患者未经治疗年龄65岁R-CHO,MCL,的分层治疗策略,确诊患者,未经治疗,年龄,65,岁,R-CHOP,观察等待,初发,无症状,是,无,症状,MR,有,有症状
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