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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,放大内镜的应用,北京大学第一医院外科,年卫东,电子放大内镜的特点是从普通内镜像，经变焦放大，放大倍数能够达到,100,倍，目的是使内镜诊断更加精确。但是放大内镜会使内镜医师陷入见木不见林的误区。所以不要忘记，普通内经检查是最基本的，放大内镜只是作为辅助诊断手段。,在行放大内镜检查时，一定要结合粘膜染色，只有这样才能将粘膜的微细结构观察清楚，也有利于确定病变的范围。以前染色都需要应用化学染料，有可能引起过敏反应，过程较繁锁，延长操作时间等。现在应用,NBI,有可能今后减少或不再需要化学染色。,结肠放大内镜诊断主要根据隐窝形态（,pit pattern,）鉴别正常粘膜、增生性息肉、腺瘤、和结肠癌的深达度。工藤根据实体显微镜作出的隐窝形态分类，,型：圆形隐窝，为正常粘膜；,型：星芒状或乳头状隐窝，为增生性息肉；,s,型：管状或圆形隐窝，较正常小，为腺瘤或早期癌；,l,型：管状或圆形隐窝，较正常大；为管状腺瘤；,型：脑回状或树枝状，为绒毛管状腺瘤；,型：不规则型或隐窝形态消失，一般为癌。,工藤,pit,分型,(1996,年,),类型,形态,特点,pit,大小（,mm,）,圆形,(,正常,pit),0.070.02,星形或乳头状,0.090.02,s,管状或圆盘状，比正常,pit,小,0.030.01,L,管状或原盘状，比正常,pit,大,0.220.09,沟槽状，分支状或脑回样,0.930.32,不规则或无结构,(,缺乏,pit,结构,),-,直肠类癌,直肠管状腺瘤,直肠,LST,直肠,LST,切除,直肠癌,放大内镜下诊断和组织学诊断的对比,（日本国立癌中心前瞻性研究,1993-1996,）,非肿瘤 腺瘤,sm,癌,粘膜下肿瘤,m,癌 浅层 深层,（,n=184,）,86%(159)14%(25)-,l,（,n=3281,）,7%(230)93%(3047)0.1%(2)0.1%(2),s,（,n=213,）,5%(11)94%(200)1%(2)-,（,n=1152,）,3%(32)95%1092)2%(18)1%(10),（,n=88,）,-15%(13)11%(10)74%(65),判定不能,(1)(14)(3)(4),注：,sm,浅层癌，,sm,层浸润小于,500m,；不能判定腺口形态：,0.5%,（,29/5414,）,因此，,、,型隐窝患者无需内镜治疗，,、,型隐窝患者适合内镜治疗，,型隐窝患者需要外科手术治疗。,变焦结肠镜在诊治结直肠肿瘤时具有以下优点：首先，它能从近距离的正面、侧面、中等距离或远距离观察病灶，了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围；其次，它能改变大肠内的空气量，可观察病灶的硬化程度和周围皱壁的集中情况，可利用空气量的变化使病灶形状发生改变，并以此判断病灶的黏膜下侵犯程度；最后，它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型，这一方法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著提高，其实用性得到广泛认可。,放大胃镜不如放大结肠镜应用广泛，主要因为：,1,早年的放大内镜不具备满意的机械功能，操作性能差，不容易使欲观察的部位聚焦，也不容易获得清晰图象；而且镜身粗长，患者的痛苦较大。,2,由于胃的解剖特点使放大胃镜聚焦观察时容易受到胃壁蠕动、心脏及大动脉搏动、及呼吸运动的干扰而难以获得清晰图象。,3,迄今尚未有统一的放大胃镜诊断标准，对背景胃粘膜及各种胃病变微细结构及,-,模样的改变尚未取得共识。,电子放大胃镜对,Hp,相关性胃炎的诊断,电子放大胃镜在胃体中部前壁或大弯侧及胃窦部主要观察以下三点：,1,、上皮下毛细血管，,2,、集合小静脉，,3,、胃小凹。呈多边形的毛细血管环围绕在胃小凹的颈部，这些环形成蜂巢状的毛细血管网汇聚成黏膜集合小静脉，后者进入黏膜下层。,在电子放大胃镜下，将胃体黏膜分为四种类型：,1,、,Z,0,：可见集合小静脉、呈网状的真性毛细血管及呈针眼样的胃小凹；,2,、,Z,1,：可见集合小静脉消失，毛细血管网正常或失去正常形态，胃小凹可见；,3,、,Z,2,：集合小静脉及真性毛细血管网皆消失，扩张的胃小凹及沟回发白；,4,、,Z,3,：扩张的胃小凹周围发红。,放大电子胃镜,：,Z,0,：可见集合小静脉、真性毛细血管呈网状及呈针眼样的胃小凹；,胃体前壁，黏膜发红,Z1,：可见集合小静脉消失，毛细血管网正常或失去正常形态，胃小凹可见；,可见炎性细胞浸润,胃体前壁红斑,Z-2,期：集合小静脉和毛细血管网都消失，胃小凹发白、增大,。,可见多量炎性细胞浸润，胃小凹扩张。,胃体前壁，黏膜充血、红斑,Z-3,期：集合小静脉和毛细血管网都消失，发白、增大的胃小凹周围发红。,多量炎性细胞浸润，胃小凹破坏,Z,1,、,Z,2,、,Z,3,期中大部分都为,HP,阳性者（,92%,），大部分都为慢性炎症者（,97%,）。说明在电子放大胃镜下观察到的胃体黏膜随着集合小静脉、真性毛细血管网的消失、胃小凹的扩张、变形是,HP,相关性胃炎的特征，并且随着分期的加重，慢性胃炎也有加重的趋势。,电子放大胃镜对,Barretts,食管的诊断,放大内镜下将,Barretts,食管分为,4,型：圆点状、网状、绒毛状及不规则形，后两种形态对肠上皮化生有较高的提示作用，可达,90%,。,食管早期癌 黏膜下层,胃体早癌 局部放大观察,1,周边胃黏膜，,2,正常胃黏膜，,3,、,4,美兰染色,
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