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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺癌(fi i)伴脑转移护理查房,第一页,共36页。,一、肺解剖(jipu)生理概要,左肺,上叶,下叶,右肺,上叶,中叶(zhngy),下叶,第二页,共36页。,二、概述,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),简称肺癌(lung cancer),肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体,常有区域性淋巴结和血行转移,早期(zoq)有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状,病情进展速度与细胞的生物特性有关。,第三页,共36页。,三、病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关,(1)吸烟(x yn)公认吸烟(x yn)是肺癌的重要危险因素,(2)职业致癌因子 人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等,(3)空气污染,(4)电离辐射,(5)饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤,(6)其他 肺结核、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,第四页,共36页。,解剖学部位分类:中央型 周围型,2.组织(zzh)病理学分裂:非小细胞癌(NSCLC),小细胞癌(SCLC)是肺癌中恶性程度最高的一种,鳞状上皮细胞癌 多见,易发生癌性空洞(kngdng),手术机会多,腺癌,大细胞癌等,四、病理(bngl)分类,第五页,共36页。,五、临床表现,(一)由原发肿瘤引起的症状,1.咳嗽 早期:刺激性干咳,晚期:支气管狭窄,咳嗽加重,带有金属(jnsh)音,2.咯血 持续性,不易控制,3.喘鸣,4.胸闷、气短 气管受压,胸腔积液,心包积液,5.体重减轻 晚期恶病质,6.发热,第六页,共36页。,六、实验室及其他检查,1.细胞学检查 痰脱落细胞检查,2.影像学检查 X线检查(最重要的方法之一),CT检查易识别肿瘤有无侵犯临近器官,磁共振(MRI)在明确肿瘤与大血管之间的关系优于CT,但发现小病灶(5mm)方面不如CT敏感,单光子发射计算机断层显像(SPECT)诊断骨转移,正电子发射计算机体层显像(PET)肺癌及淋巴结转移的定性诊断,3.纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断,4.其他 如经胸壁细针穿刺(chunc)活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等,第七页,共36页。,七、治疗要点,肺癌的治疗室根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的,范围和发展趋势,合理地、有计划的应用现有的治疗手段。,1.手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主,辅以化疗,2.化学治疗 小细胞癌以化疗为主,3.放射治疗,4.生物反应调节剂 作为辅助治疗,如干扰素、转移因子左旋,咪唑等,5.其他(qt)治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞,治疗等,第八页,共36页。,常用护理(hl)诊断/问题,1.恐惧 与肺癌的确诊、不了解诊疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡的威胁有关,2、疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关,3、营养失调 低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗,压迫食管导致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。,4、皮肤完整性受损 与接受放疗致皮肤损伤或长期卧床(w chun)致循环障碍有关,5、潜在并发症:肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎,第九页,共36页。,精神障碍,精神障碍指的是大脑机能活动发生紊乱,导致认知、情感(qnggn)、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称。,中医认为“清阳出上窍,浊阴出下窍”气血瘀阻致蒙蔽清窍,浊毒之邪上扰清窍,游窜上扰络脉,阻滞气机则清阳不升,清窍气血不能上乘而神识不清,致神机不明。,常见的有情感(qnggn)性精神障碍、脑器质性精神障碍等,致病因素有多方面:先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会性环境因素等,第十页,共36页。,精神障碍表现:妄想、幻觉、错觉、情感障碍、哭笑无常(w chn)、自言自语、行为怪异、意志减退,绝大多数病人缺乏自知力,不承认自己有病,不主动寻求医生的帮助。,常见的精神病有:精神分裂症、躁狂抑郁性精神障碍、更年期精神障碍、偏执性精神障碍及各种器质性病变伴发的精神障碍等。,第十一页,共36页。,器质性精神障碍,一、定义:,(如脑炎、脑寄生虫病、脑损伤、脑血管病、脑肿瘤、脑变性等),以及脑外各种躯体疾病(如全身性感染,中毒,心、肺、肝、肾功能不全,内分泌障碍,营养、代谢障碍,结缔组织病等)引起脑功能失调而出现的精神障碍。脑结构损害所致的精神障碍又称为脑器质性精神障碍,习惯(xgun)上包括癫痫性精神障碍,而不包括精神发育迟滞。脑外躯体疾病导致的精神障碍又称为症状性精神障碍。,第十二页,共36页。,二、临床表现,1、急性器质性精神(jngshn)综合征 其基本特征为迅速发生的意识障碍,多由感染、中毒、代谢紊乱等急性脑功能失调引起。由于意识障碍程度和伴随症状的不同,又可区分为下列几种表现形式。,第十三页,共36页。,谵妄状态。为这一综合征的典型表现。主要特征为:起病急骤,意识模糊,常有定向障碍;意识清晰程度一天之内常有波动,白天可出现意识比较清晰的短暂间歇,入夜意识障碍往往加重;常伴有丰富、生动(shngdng)的错觉和幻觉体验,以幻视多见,具恐怖性;情绪紧张、激动、焦虑、恐惧或不稳定;注意涣散,联想困难,理解力下降;可有片断的妄想和明显的精神运动性兴奋。这一状态一般仅持续几小时或数天,恢复后对病中经历多不能记忆。有的病例精神运动性兴奋不显,而表现安静、思睡、喃喃自语,称衰弱性谵妄。,第十四页,共36页。,亚急性谵妄。为谵妄状态的不典型表现,较谵妄更为常见。患者意识障碍较轻,定向障碍可不明显;其突出表现为迷惘,构思困难,思维不连贯,言语重复而缺乏内容,动作缺乏目的和意义,可有幻觉和妄想,病程可达数周或数月之久。,朦胧状态。主要特征为意识范围狭窄,患者可进行一系列目的性活动,但外界很难与之接触,似沉湎于梦境体验之中;有时突然(trn)情绪暴发,以致伤人毁物。病程一般仅数小时或12天;清醒后对病中经历大部或完全遗忘。典型的器质性朦胧状态见于癫痫。,第十五页,共36页。,混浊状态。主要特征为意识清晰程度显著降低,感知(gnzh)阈值升高,精神活动全面减弱;患者情感迟钝,言语减少、行动缓慢,联想困难,常有定向障碍;吐词含糊,或有持续言语。如果进一步发展,可进入昏睡或昏迷状态。,急性器质性精神综合征可见于颅内或全身感染,中毒,颅脑损伤,颅内占位病变,颅内压增高,癫痫,心、肺、肝、肾功能不全,维生素B族等营养缺乏,电解质紊乱,内分泌障碍,酒或药物突然停用等。,第十六页,共36页。,2、慢性器质性精神综合征:基本特征为逐渐发展的智能全面减退、记忆缺失、情感障碍(zhng i)和人格改变。多源于颅内弥散性病变,也可由慢性躯体疾病长期影响脑功能所致。,第十七页,共36页。,病史(bn sh)汇报,第十八页,共36页。,病史(bn sh)介绍,内容(nirng),床号:21床,姓名:甘家训,性别:男,年龄(ninlng):79岁,住院号:15070954,西医诊断:左肺癌伴淋巴结、脑转移,原发性高血压、脑梗塞,右肝囊肿,中医诊断:肺癌(肺脾气虚)本病多因正气亏虚、饮食不节、情志不遂、感受外邪致脏腑功能失调、气血失和,气滞、瘀血、痰浊、热毒之邪互结,日久终至此病。刻下症见:干咳,体倦,面色少华,舌质淡苔白腻脉细弱,证属“肺脾气虚”,第十九页,共36页。,患者缘于因“发现反应下降一周余”以“肺癌伴脑转移(zhuny)”收住入六安市人民医院肿瘤内科,予以脱水降颅压及中成药抗肿瘤治疗,未见明显好转为求脑部放疗入院,来时神情,扶入病房,双侧瞳孔等大等圆直径为3mm,面色少华,记忆力,计算力下降,反应迟钝,查体合作,对答切题。治疗给予放疗,辅以降颅压、抗肿瘤、改善微循环等对症处理。患者坠床/跌倒评分40分;自理能力评分50分;皮肤压疮评分18分。,入院西医诊断:肺癌伴脑转移(zhuny),中医诊断:肺癌(肺脾气虚),第二十页,共36页。,二、既往史:,否认糖尿病、冠心病等病史,原发性高血压、脑梗塞4年余,现不规则使用硝苯地平片10mgbid、银杏滴丸等药物,未监测血压;否认外伤、手术史,无输血史,否认药物及食物过敏史。,三、查体:,T:P:76次分 R:20次分BP:13080mmHg,来时神清,扶入病房,双侧瞳孔等大等圆直径为3mm,对光反应灵敏,面色少华,记忆力,计算力下降,反应迟钝,查体合作,对答切题。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。腹软,肝脾肋下未及,移动(ydng)浊音阴性,双下肢不肿,生理反射存在。,第二十一页,共36页。,四、辅助检查:,胸部增强CT:左肺上叶尖后段病变伴左肺门及纵膈间隙多发淋巴结肿大,倾向于肿瘤病变,头部增强CT:左侧颞部占位性病变,大脑(dno)多发梗死、脑白质脱髓鞘改变,第二十二页,共36页。,7.8,7.17,7.24,白细胞,(4.0-10.010,9,/L),10.52,10.11,17.46,中性粒细胞百分比,(50.0-75.0%),9.76,9.05,16.02,红细胞,(3.5-5.510,12,/L),4.48,4.63,4.86,血红蛋白,(,110-160g/L,),134,136,145,血小板,(,100-30010,9,/L),178,194,212,血常规,第二十三页,共36页。,五、中医辨病辨证依据:,本病多因正气亏虚、饮食不节、情志不遂、感受外邪致脏腑功能失调、气血失和,气滞、瘀血、痰浊、热毒之邪互结,日久终至此病。刻下症见:干咳(n k),体倦,面色少华,舌质淡苔白腻脉细弱,证属“肺脾气虚”,六、入院后主要医嘱:二级护理、清淡饮食、测血压bid、治疗(zhlio)给予放疗,辅以降颅压、抗肿瘤、改善微循环等对症处理,第二十四页,共36页。,病情(bngqng)进展,7.19 10:00患者(hunzh)呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,主诉胸闷不适,予氧气吸入,心电监护,生命体征平稳。15:30患者(hunzh)神清,拒绝吸氧,使用心电监护,7.2112:00患者(hunzh)嗜睡,双目紧闭,心电监护、吸氧,生命体征平稳,遵医嘱改二级护理为一级护理病重,甘露醇Q8H应用,23:00患者(hunzh)神清,7.22 15:00 患者(hunzh)嗜睡,时有胡言乱语,23:00神志转清醒,7.23 09:10患者(hunzh)嗜睡,烦躁不安,胡言乱语,医嘱予地西泮10mg肌肉注射后未缓解,医嘱予异丙嗪25mg肌肉注射后渐转为安静,患者(hunzh)经脑病科会诊后,诊断精神障碍待查,遵医嘱予抗癫痫药物应用以及继续脱水降颅压对症支持治疗。,第二十五页,共36页。,病情(bngqng)进展,7.24 23:30 患者神清(shn qn),T:38.5 遵医嘱予吲哚美辛纳肛后体温渐降至正常,第二十六页,共36页。,病程中患者(hunzh)神志时而嗜睡,时而清醒,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,时有烦躁不安,胡言乱语,表现为日重夜轻,遵医嘱予镇静剂应用,最高体温达,医嘱予吲哚美辛药物降温。注意严密观察病情变化。,第二十七页,共36页。,护理(hl)诊断,第二十八页,共36页。,护理(hl)问题、措施及评价,1P营养失调 低于机体需要量(与癌肿致机体过度消耗,气血亏虚,脾胃功能失调有关),I:1.加强营养,评估病人的进食情况和营养状况;向病人及家属增加营养与促进健康的关系,安排品种多样化饮食;,2.慎起居,防外感,劳逸适度,宜进食软食、易消化、清淡之
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