心房颤动的发生机制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动的发生机制,1,心房颤动的发生机制1,房 颤 定 义,心房颤动,(atrial fibrillation,，,AF,；简称“房颤”,),是临床常见的心律失常，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的房颤波。可产生一系列的临床结果，其中，,心室律,(,率,),紊乱,、,心功能受损,和,心房附壁血栓形成,是房颤患者的主要病理生理特点,；目前的观点已将其认为是一种,“疾病”,，而不仅仅是单纯的,心律失常,。,2,房 颤 定 义 心房颤动(atrial f,房颤的病因及诱因,分类,具体疾病,备注,急性病因,可能与某些一过性的因素或急性疾病有关，如：过量饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺动脉栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等。,治疗一过性因素或急性疾病，房颤可能不再出现,心脏器质性病变,高血压，特别是伴左心室肥大；冠心病；心脏瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌肿瘤；缩窄性心包炎；肺源性心脏病和右心房特发性扩张；等。,治疗这些疾病可能减少或者避免房颤的发生发展,其他内科疾病,导致右心房压力的疾病：原发性/继发性肺动脉高压；内分泌失调：如肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤等；出血缺血性脑卒中等（可能通过影响神经系统）。,孤立性房颤,无明确基础疾病，机制尚不明确；其中，据推测，在老年人中，老年性心肌纤维化可能与房颤的发生有关。另外，感染致心房炎症反应及等可能也与房颤的发生有关。,以年轻人多见,家族性房颤,可能与遗传性缺陷相关。,自主神经的影响,一般迷走神经介导的房颤更为常见，常发生在夜间或餐后，而肾上腺素能诱导的房颤常发生在白天或器质性心脏病的患者。,房颤发作前，反映自主神经张力波动的心率变异性就已经开始出现变化。,3,房颤的病因及诱因分类具体疾病备注急性病因可能与某些一过性的因,房颤的分类,-,基于房颤的自然病史及不同阶段,分类,临床特点,发作特点,治疗意义,首诊房颤,（,First diagnosed episode of AF,）,首次,检测到,（,不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症,）,可反复也可不反复发作,具体可根据后期分型后考虑治疗方案,阵发性,房颤,（,Paroxysmal AF,）,持续时间,7,天（常,7,天，非自限性,，一般不能自行转复，常需药物或电转复,反复发作,控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律失常,（药物治疗或选择导管消融治疗）,长期持续性,房颤,(,Long-standing,Persistent AF,),持续时间,1年，,患者有转复愿望,长期持续,发作,拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消融或外科手术转复为窦律,永久性,房颤,(,Permanent AF,),持续时间,1年，不能终止或终止后又复发，,患者无转复愿望,长期持续,发作,控制心室率，抗凝治疗,-2010,2012ESC,欧洲指南，,2012,中国专家共识,4,房颤的分类-基于房颤的自然病史及不同阶段分类临床特点发作,五种房颤类型之间的关系,-2010ESC,指南,5,五种房颤类型之间的关系-2010ESC指南5,房颤的分类,-,基于临床应用,分类,临床特点,备注,急性房颤,(acute AF),指发作时间48h，患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括：首诊房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和永久性房颤的加重期。,多需紧急处理,无症状性房颤,(asymptomatic AF),患者没有房颤的相关症状，通过检测偶然发现或因为出现并发症而被诊断。,静默性房颤,(silent AF),。可表现为上表各种类型的房颤,孤立性房颤,(lone AF),患者年龄,60,岁且经充分的临床检查未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功能异常等）的房颤。,就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。可表现为上表,各种类型的房颤,-2010,2012ESC,欧洲指南，,2012,中国专家共识,6,房颤的分类-基于临床应用分类临床特点备注急性房颤指发作时,心房的解剖和电生理特点,1,、心房解剖学屏障多于心室,2,、心房电活动缓慢而生理性不同步,3,、心房肌壁薄,4,、心房肌血供差,5,、心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大,6,、心房肌不应期比心室肌不应期短,7,、心房的各向异性结构明显,7,心房的解剖和电生理特点1、心房解剖学屏障多于心室 7,房颤的发病机制,房颤的发生机制仍未完全阐明，目前认为有多种机制共同参与房颤的发生和维持，这主要涉及两个方面，一是房颤的触发因素,(trigger),，二是房颤发生和维持的基质,(substrate),。,触发因素：,包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等，其中,肺静脉电活动触发房颤,最为常见，也是房颤导管消融的重要理论依据。,房颤基质：,是房颤发作和维持的必要条件，电重构（心房肌有效不应期缩短）和结构重构（心房扩张和组织纤维化）在房颤基质形成中起着重要作用，,重构,有利于折返的形成。,房颤基质,（电及结构重构）,促发,因素,房颤,房颤的发病机制,8,房颤的发病机制 房颤的发生机制仍未完全阐明，目,房颤发病电生理机制的经典学说,对于房颤的发生机制有众多的假设和学说，较为经典的学说包括,多发子波折返,和,局灶激动学说,。,机制,主要特点,成功临床实践,备注,图解,多发子波折返,心房内存在多个折返形成的子波，且相互间不停地发生碰撞等，新的子波不断形成，进而形成房颤。维持子波折返需要一定数量的心肌组织。,成功的临床实践主要是“迷宫手术”。,但目前主要认为多发子波折返学说更多地反映了,房颤的维持机制,。,局灶,激动,心房内存在异位激动灶（自律性增强、也可能是触发活动或折返），激动以为中心向四周放射状传导，但周围组织因传导的不均一性和各相异性不能产生与驱动灶,1,：,1,的传导，这就形成了颤动样传导。,消融心房内异位兴奋灶，能停止房颤。,似乎更多说明了,激动机制,。提出时间较晚。,9,房颤发病电生理机制的经典学说 对于房颤的发生机制,心房颤动的现代认识,基于以往的研究成果（主要是：多子波折返机制与局灶激动机制），目前认为房颤发生机制包括心房内存在折返发生的,基质,(substrate),和心大静脉等的异位激动,触发作用,(trigger),两个方面：,基质,(substrate),：心房有形成多个子波折返激动的异常基质存在，是房颤发作和维持的必要条件。,触发作用,(trigger),：异位快速激动可引发单个或成对的房性早搏,(,房早,),、房性心动过速,(,房速,),或房扑而触发房颤，并对房颤的维持起着驱动作用。,10,心房颤动的现代认识 基于以往的研究成,心房颤动的现代认识,（一）,心房重构,：,早期表现为电重构，晚期则表现为结构重构：,电重构：电重构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，房颤时,L,型钙通道,Ca,2+,内流增多，延长动作电位时限，提高平台期电位水平，诱发细胞内钙超负荷，使激动传导的波长缩短，利于,折返,的形成。,结构重构：主要包括心房肌细胞改变及间质改变（从分子水平至超微结构均会发生改变），从而有利于房颤的发生发展。,（二）,体液因子的作用,：,房颤的发生及持续和体液因子的激活有关，这些体液因子导致心房肌及间质发生电及结构重构，如,CRP,、,IL-6,及,RASS,等。,（三）,房颤的遗传机制,：,主要为编码钾离子通道基因，包括,KCNQ1,、,KCNE,家族基因的变异等，还包括及钠通道、,ACE,、基质金属蛋白酶、,MMP-2,及,IL-10,等,11,心房颤动的现代认识（一）心房重构：早期表现为电重构，晚期则表,心房颤动的现代认识,（四）,入心静脉的作用,：,1998,年，法国学者,Haissaguerre,等发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，而消融这些异位兴奋灶可使房颤得到根治。,肌袖：心肌组织延伸至肺静脉开口内,1-3 cm,，在开口部位的厚度,1.0-1.5 mm,，由开口部向内延伸移行渐薄，此称,肌袖,；肌袖内含有,起搏细胞，,后者可自发产生电活动，这些电活动可以以很快的频率,(,可高达每分钟几百次,),传人心房触发或驱动维持心房的电活动，在某些特定情况下便形成房颤，这是房颤发生的重要机制。,左心房和肺静脉间的电连接是不连续的，存在着数量不等的电突破点，节段性肺静脉隔离就是找到这些电联接部位并逐一消融。,12,心房颤动的现代认识（四）入心静脉的作用：1998年，法国学者,异位兴奋灶,的分布,电 连 接,13,异位兴奋灶的分布电 连 接13,心房颤动的现代认识,（五）,自主神经的作用,：,支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和,Marshall,韧带内，这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节丛,(GP),，,GP,包含了交感神经和迷走神经，,GP,活性增强和房颤诱发有关。,心脏的神经支配：,交感神经,支配心脏各,个部分（窦房结、房室交界、房室束、,心房肌和心室肌）。,迷走神经,支配窦,房结、心房肌、房室交界、房室束及其,分支；心室肌也有迷走神经支配，,但纤,维末梢的数量远较心房肌中为少。,14,心房颤动的现代认识（五）自主神经的作用：支配心脏的自主神经元,迷走神经,可缩短心房肌的不应期，增大离散度，利于折返的形成；,交感神经,可增加心房肌的自律性，并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。,在器质性心脏病患者中，心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经介导的房颤变得更为常见。,15,迷走神经可缩短心房肌的不应期，增大离散度，利于折返的形成；交,16,16,心房颤动的并发症及预后,并发症,临床特点,备注,脑卒中,主要的栓塞性事件。非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的,5.6,倍，瓣膜病房颤是对照组的,17.6,倍。,CHADS,2,：,CHA,2,DS,2,-VASc,：,心力衰竭,相互促进，互为因果。轻、中和重度心力衰竭者的房颤发生率分别为,5%,、,10-26%,和,50%,外周血管栓塞,已有研究证实房颤患者的血清,D-,二聚体,(D-Dimer),水平高于正常人群,D-Dimer,水平可以用于预测房颤抗凝治疗期间的血栓栓塞事件和心血管事件。,冠心病,房颤患者中合并冠心病的比例超过,20%,；在急性冠状动脉综合征的人群中，合并房颤的为,7.9-11.4%,；房颤可使冠心病的远期死亡风险增加。,心动过速性心肌病,房颤时当心室率持续超过,120-130bpm,时，可能导致心动过速性心肌病。,心脏扩大、左心室收缩功能减退的患者，如伴有心室率较快的房颤，应考虑是否存在心动过速性心肌病的可能。小规模的研究显示，拟诊扩张型心肌病且合并房颤的患者中，心脏扩大可全部或部分归因于心动过速的可占,25-50%,17,心房颤动的并发症及预后并发症临床特点备注脑卒中主要的栓塞性事,房颤治疗方式的变迁,18,房颤治疗方式的变迁18,治疗理念的变迁,既往,房颤的治疗都以消除和缓解患者症状为主要指标，而疗效常以心电图的改善为重要标准，包括将房颤转复为窦性心律或控制房颤过快的心室率；因此，这一理念下的治疗则以率律治疗为主导，包括转复窦律、维持窦律及控制心室率。,目前,房颤治疗是为减少和逆转房颤本质性危害。达到,“三降三升”,：降低病死率、住院率、脑卒中率；提高患者生活质量、心功能、活动耐量。,2010/2012ESC,指南的新策略调整为：,（,1,）抗凝治疗，（,2,）率律控制，（,3,）上游治疗；,因为有效降低房颤病死率的重要措施是减少脑卒中的发生，这使,抗凝治疗跃居治疗总策略的第,1,位,.,19,治疗理念的变迁 既往 房颤的治疗都以消除和缓解患者症状,小 结,心房的解剖和电生理特点的,7,个方面,房颤发生和维持的,2,个经典理论：,基质,(substrate),和,触发因素,(tr