医保新政策与学生医保

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医保新政策与学生医保,主要内容,一、医保新政策出台背景,二、医保新政策主要变化,一、医保新政策出台背景,现行基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度三大医疗保险制度组成,并分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村人口,达到医疗保险全覆盖的目标。,中国基本医疗保障制度构成,5,6,文件：,国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见,（国办发,2008119,号）,省府办公厅,关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知,(,粤府办,200956,号,),一、医保新政策出台背景,目前以职工医保、居民医保、新农合为主体，企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等为补充，城乡居民医疗救助为兜底的多层次医疗保障体系已经建立，,2014,年全国参保人数已经突破了,13,亿，职工医保达到,2.8,亿，居民医保达到,2.9,亿，新农合,8.05,亿，,从制度层面和参保人数来看基本实现了全民医保,，这是新医改最大的成就。,一、医保新政策出台背景,“当前三项基本医疗保障制度间既有交叉又有断裂，管理部门的分散也带来了财政的重复投入和管理上的相互掣肘，存在着重复建设、信息不兼容的问题，管理层面也存在协调上的困难。”中央财经大学社会保障系主任褚福灵对,经济参考报,记者表示，机构、制度之间的隔阂，使不同的医保之间难以建立信息共享机制，重复参保现象增加，导致财政负担和管理成本增大。此外，参保人在不同的医保制度之间进行转移接续也存在障碍：,“随着我国城乡一体化的快速发展，整合三项基本医疗保险制度的管理势在必行。”,一、医保新政策出台背景,对于未来如何实现三大医保制度的整合，由国家卫计委组织编写的,中国新型农村合作医疗发展报告（,2002-2012,年）,（下称“报告”）提出了两个思路。,一是先将新农合和城镇居民医保整合为城乡居民医保，再与职工医保整合为全民医保制度。,二是先将城镇地区的职工医保和居民医保以家庭为单位整合为城镇基本医保制度，随着城镇化的推进，城镇医保参加人口增加，新农合参加人口减少，待城镇化完成之时再考虑建立统一的全民医保制度。,一、医保新政策出台背景,现行的三种医疗保险制度中，居民医保与新农合有很多相同之处，最具融合的基础。两者的参保（参合）、筹资标准、筹资主体等筹资政策基本一致，覆盖人群的经济能力、现有保障受益水平也相差不大，两者并轨管理几乎不存在政策障碍。,而城镇职工医保在参保政策、筹资模式及筹资水平等方面与其他两个保险制度的差异较大，特别是筹资水平相差,5,到,7,倍左右，保障水平的差距还客观存在。,一、医保新政策出台背景,天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七个省份或社保统筹地区试点城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合，并建立起统一的、城乡一体的居民基本医疗保险制度。,一、医保新政策出台背景,制度整合后，城乡居民医保实行市级统筹，统一政策、统一管理，基金统收,、,统支。,一、医保新政策出台背景,广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局关于明确,2014,年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知,（,穗人社发,【2014】32,号,，以下简称过渡期政策）,广州市城乡居民社会医疗保险试行办法,（,穗府办,【2014】47,号,，以下简称城乡居民医保办法）,广州市城乡居民大病医疗保险试行办法,（,穗府办,【2014】48,号,，以下简称大病医保办法）,一、医保新政策出台背景,二、医保新政策有哪些改变,缴费标准,医保年度,参保待遇,大病医保,（一）,统一城乡居民医保年度,1,、以前,城镇居民医保按学年度,（当年,9,月,1,日至次年,8,月,31,日）、,新农合按自然年度,（当年,1,月,1,日至当年,12,月,31,日）设置。,2,、制度整合后：,城乡居民医保统一以,自然年度,（即当年,1,月,1,日至当年,12,月,31,日）为保险年度。,（二）统一各类人群筹资标准,目前，参加城镇居民医保,3,类人群和新农合参合人员的筹资标准均不同。制度整合后调低城镇居民医保的非从业人员、老年居民的筹资标准，全体城乡居民按统一标准筹资。,缴费基数,个人缴费标准,政府补贴标准,政策规定,2015,年标准,政策规定,2015,年标准,每一城乡居民医保年度以本市,上上年度,城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的,算术平均数,为,缴费基数,缴费基数的,0.5%,152,元（原,120,元）,缴费基数的,1.2%,366,元,备注：增城、从化分设,1,年、,2,年过渡期，,2015,年个人缴费标准分别为,122,元，,91,元,城乡居民医保缴费标准依据,筹资标准改变,标准,年份,学生及未成年人,老年人,个人,政府补贴,合计,个人,政府补贴,合计,2012,年,80,200,280,500,500,1000,2013,年,120,320,440,800,1000,1800,2014,年,152,366,518,152,366,518,单位：元,（二）统一各类人群筹资标准,（三）缴费经额,广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局关于明确,2014,年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知,各区,(,县级市,),人民政府，各有关单位：,从,2015,年,1,月,1,日起，全市准备实施统一的城乡居民医保制度，城乡居民医保年度将调整为当年,1,月,1,日至当年,12,月,31,日。按现行城镇居民基本医疗保险,(,以下简称城镇居民医保,),政策规定，我市,2013,城镇居民医保年度将于,2014,年,8,月,31,日结束。为确保我市城镇居民医保与下一步城乡居民医保的平稳过渡，经市政府同意，现对,2014,年,9,月,1,日至,2014,年,12,月,31,日过渡期内，我市城镇居民医保有关问题提出如下意见，请遵照执行。,一、过渡期筹资标准,2014,年,9,月,1,日至,2014,年,12,月,31,日过渡期内，我市城镇居民医保筹资标准具体如下：,(,一,),未成年人及在校学生,147,元，其中个人缴费,40,元，各级政府资助,107,元。,(,二,),非从业居民,(,不含在校学生,)307,元，其中个人缴费,200,元，各级政府资助,107,元。,(,三,),老年居民,600,元，其中个人缴费,267,元，各级政府资助,333,元。,（三）缴费经额,经费组成一览表,个人,(,元,),政府补贴,(,元,),2014,年,9,月,1,日,-,2014,年,12,月,31,日（过渡期）,40,107,2015,年,1,月,11,日,2015,年,12,月,31,日,152,366,合计,192,473,（三）缴费经额,（,四）统一待遇标准,一是统一待遇范围，参保人员可享受住院、门诊特定项目、,门诊指定慢性病,、门诊注射狂犬病疫苗、,普通门诊,以及符合计划生育政策规定的生育医疗待遇。,二是统一医保乙类项目支付比例、住院起付标准、门慢支付比例、年度最高支付限额。,三是在校学生、未成年人医疗保险待遇适当倾斜提高，与目前的待遇水平相衔接，,非从业居民和老年居民由于个人缴费水平降低，个别待遇适当下调，下调的待遇水平与其少缴费用水平基本相当，与原新农合参合人员保持一致。,参保人群,基层选定,医疗机构,(,小点,),其他选定,医疗机构,(,大点,),指定的专科,医疗机构,未成年人,及在校学生,（无需选点）,其他城乡居民,1,、门诊医疗待遇：,注：社区医疗卫生服务中心统一管理的社区医疗卫生服务站、镇卫生院实行镇村一体化管理的村卫生站，可作为社区医疗卫生服务中心或镇卫生院普通门诊医疗服务网点。,一次转诊有效期为,30,天,普通门诊参保人待遇从月度限额改为年度限额,险种,人员类别,统筹基金支付比例,统筹金每月最高支付比例,（,2015,年取消）,每年最高支付比例（,2015,年新政策）,社区卫生服务机构及指定基层医疗机构,其他医疗机构,居民医保,未成年人,80%,50%,（未转,40%,）,300,元人,月，不滚存、不累计,1000,元,在校学生,老年居民,60%,0,100,元人,月，不滚存、不累计,600,元,非从业居民,大中专,学生,在所在学校统一确定的选定医院普通（急）诊发生的基本医疗费用，由学校按其制度规定给与报销（,90%,）,由学校按其制度规定,职工医保,在职职工,75%,55%,300,元人,月，不滚存、不累计,退休职工,灵活就业人员,灵活就业人员,65%,45%,2,、指定慢性病待遇标准,类别,统筹基金支付比例（,%,）,统筹基金最高支付限额,备注,社区卫生服务机构及指定基层医疗机构,其他医疗机构,职工医保,85%,65%,150,元病种,月,参保人最多可选择享受,3,种指定慢性病门诊待遇，不滚存，不累计,灵活就业人员医保,按新参保类别执行,居民医保,70%,（,85%,）,50%,（,65%,）,50,元,（,100,元）,病种,月,单设乙类先自付比例,项目,乙类,药品,治疗项目,检查,项目,可单独一次性,医用材料,人体器官和体内置放材料,以往,5,10,15,10,20,城乡居民,医保,15,20,30,30,50,3,、住院医疗待遇,设住院检验检查费限额,医院等级,限额（元）,一级医疗机构,500,二级医疗机构,1000,三级医疗机构,1500,注：限额为纳入基本医疗费用限额，非统筹支付限额；精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。,3,、住院医疗待遇,住院,起付标准和统筹基金支付比例,类别,住院统筹,基金（元）,一级医院,二级医院,三级医院,居民医保,未成年人与,在校学生,起付标准,300,600,1000,支付比例,85%,75%,65%,其他城乡居民,起付标准,300,600,1000,支付比例,85%,70%,55%,职工医保,在职职工,起付标准,400,800,1600,支付比例,90%,85%,80%,退休职工,起付标准,280,560,1120,支付比例,93%,89.50%,86%,3,、住院医疗待遇,5,、不能中途参保,缴费期内未缴费,而又不属于允许年度中期参保的五类人群,年度中途将不受理任何参保登记申请,如果想参保则只能等到,2016,年度。,“这主要是为了防范道德风险。”以前居民医保从缴费次月便可享受待遇,一些参保人钻空子往往“下月要动手术这个月才参保”。,6,、基本医疗待遇封顶线,2015,年城乡居民医保基本医疗待遇封顶线为,182808,元,2014,年度为：,22.8,万元,动物致伤的狂犬病暴露者在,门诊,接种狂犬病疫苗，城乡居民医保统筹基金按参保人员相应的,住院基本医疗费用支付比例支付,，,不设起付标准,，每人每年最高支付,200,元，纳入年度最高支付限额。,7,、门诊注射狂犬疫苗纳入医保报销,（五）大病医保,广州市城乡居民大病医疗保险（以下统称大病保险）由,2014,年,9,月,1,日,起正式实施。,1,、享受人群,项目,普通人员,民政困难人员,2014,年度城镇居民医保参保人员,需按规定缴纳,2015,城乡居民医保费用,2014,从化城乡居民医保,2015,城乡居民医保,注：,1,、需在享受基本医疗待遇的基础上才能享受大病保险待遇。,2,、,2014,年,9-12,月期间，新农合参合人员继续按新农合规定享受大病保障待遇,。,（五）大病医保,2,、大病保险筹集,大病保险费从城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。,（五）大病医保,报销范围：,住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用,3,、大病保险保险范围和支付比例,（五）大病医保,3,、大病保险保险范围和支付比例,1.,参保人员住院或进行门诊特定项目治疗发生的基