气道管理及胸部物理治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气道管理及胸部物理治疗,环境 保持室内恒定的温湿度，室温，湿度。控制探视人员，开窗通风次,/d,，,min/,次。用动态消毒机空气消毒，每班一次，每次,1 h,。用专用抹布和拖把浸入有效氯,10,mg/,的溶液，消毒物体表面和拖地板次,/d,。采用湿式清扫，以减少空气中的细菌浓度。严格探视陪护制度，从而降低微生物污染，提高病室内的环境质量。,湿化,气道管理中为什么要重视气道湿化：气体湿化不足可以引起：,1.,破坏气道纤毛和粘液腺,2.,柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化,3.,基膜破坏,4.,气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,5.,细胞脱落,6.,粘膜溃疡,7.,气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,常 用 湿 化 装 置,（那么，常用的湿化装置有哪些呢？,我个人认为有一下五个）,1,气泡式湿化器,2,人工鼻,保水程度,过滤功能,3,主动加热湿化器,湿化的温度：,31,C,37,C,湿化液：,蒸馏水,（严格监测湿化,的温度和准确使用,湿化液,）,雾化加湿,气管内滴注湿化液,药物选择：,2%,碳酸氢钠,+,生理盐水,+,糜蛋白酶微泵泵入。机理,：,碳酸氢钠药物能降低黏痰对黏膜的吸附力和黏附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出,同时抑制真菌繁殖,雾化时间不宜过长原因,超声雾化可将药液变成直径,5m,以下的细微的气雾，随病人的吸气达到终末支气管及肺泡。但较,长时间雾化可致患者血氧分压下降。原因：,1.,由于大量超声雾化剂进入终末气道而致肺不,张，增加肺内分流所致。,2.,喷雾治疗后引起潴留分泌物增加，不利于氧合。,3.,对心肺功能有损害或,PaO2,下降者，必须慎重使,用雾化治疗。最近有人提出采用,小雾量短时间间断雾化法,，每,隔,2h,雾化吸入,10min,，气雾温度保持,32,35,。,判断人工气道湿化的标准,.,湿化满意,：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅,.,湿化不足,：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难,.,发绀加重；听诊气道内干鸣音,（加强湿化）,.,湿化过度,：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,（调整湿化方式,）,湿化的副作用,（当然，湿化也会带来一些副作用。如：）,1.,吸入气温度：,低于,30,可导致纤毛运动减弱，高于,40,也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加,2.,干稠分泌物湿化后膨胀,3.,加热湿化时冷凝水的处理,（导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功）,4.,感染,（空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染。,尽管湿化有这些副作用，但是，我们在工作中只要作好湿化的监测和护理，这些副作用是可以避免发生的）。,人工气道,是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物。建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。,妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一。,人,工,气,道,人工气道的管理包括哪些内容,人工气道的固定,气管插管气囊的管理,人工气道的湿化,人 工 气 道 管 理,气管插管位置管理：,（,1,）记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。,（,2,）固定好插管位置，外露长度应每,8,小时测量一次并交班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。,气管切开套管位置管理：,切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。,人工气道位置的确定,1.,气道内？看：呼气时人工气道内有白雾形成；,监测生命体征、,SpO,2,、肤色、腹部变化,听：双肺呼吸音；胃区有无气过水声,2.,主气道内？双肺呼吸音是否对称一致,主气道内的位置？,气管隆突上,23cm,，相当于第,3,至第,4,后肋水,平,一般估计插管长度,：,经口插管（,22 2,）,cm,经鼻插管（,27 2,）,cm,儿童：,12cm+(,年龄,/2),金标准：胸片,插 管 病 人 卧 位,1.,即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的,老年人平卧位的误吸比例更高。,2.,误吸的胃内容物,:,口咽部分泌物,胃食管返流物,3.,对气管插管行机械通气患者，常规给予床头抬高,15,-30,角的平卧位及侧卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流,.,同时可增加肺活量，有利于通气，降低肺部感染的发生，同时可增强患者对插管的耐受性,。,人工气道气囊的管理,气囊的作用,:,封闭气道,保障有效通气，防止机械通气漏气，防止口腔、消化道分泌物误吸流,入气管,充填物：充气,气囊护理 为防止气囊长期压迫，出现呼吸道黏膜糜烂、出血，应,6 h,放气一次，每次,10 min,。气囊放气时护士在床旁守护，防止插管（或套管）脱出，气囊放气前，首先抽吸气管插管内分泌物，然后抽吸鼻腔、口腔内分泌物，更换吸痰管，把吸痰管插入超过气管插管的,2cm,处，边抽吸边放气囊，吸净气囊上呼吸道分泌物,气 流 冲 击 法,1.,原理,于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,2.,适应证,经口或经鼻气管插管及气管切开患者，每,4-6,小时进行清除气囊上滞留物。,3.,禁忌证,肺大疱、气胸、,ARDS,（高,PEEP,）患者,吸痰并 发 症,1.,气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长,2.,加重缺氧,（,负压吸引将肺内含氧气体吸出）,3.,肺不张：负压吸引减少肺内通气量，促进肺不张,4.,支气管痉挛,5.,心律失常,（,缺氧加重心肌缺氧，心率增快。对气管黏膜的刺激导致迷走神经兴奋使心跳停止。）,6.,血压变化,（血压升高）,严格无菌操作,吸痰治疗盘每天,换次，气管切开纱布每天换药次。经口气管插管者每天口腔护理次，用物专人专用，并严格消毒。使用一次性吸痰管，每天更换贮液瓶、吸痰用吸引管等。先吸气道分泌物，再吸口鼻腔分泌物，一根一用。护理患者前后均应洗手，接触黏膜和呼吸道分泌物时必须戴手套。气管插管或切开均应在无菌条件下进行，尤其是覆盖切开部位的双层纱布应保持干燥。固定插管或套管的系带每天更换，污染时随时更换，保持清洁干 燥,吸痰,评估有无痰液积聚，确定痰液积聚位置，适时吸痰：（,1,）观察患者是否有躁动，面色有无改变，呼吸频率、节律、深浅度有无改变，血氧饱和度是否改变来决定吸痰时机。（,2,）如果患者有“呼噜”声，说明有大量痰液淤积在呼吸道，应立即吸痰。（,3,）可用听诊器听诊确定痰液的位置，如果太深不易吸出时，可气管内给湿化液，必要时雾化，结合拍背，使痰液排入大气道。（,4,）正确吸痰的方法，吸痰前后提高氧浓度,2,3 min/,次，选择刺激小的一次性硅胶吸痰管，吸痰管外径不超过气管插管（或套管）内径的,1/2,，负压不超过,0.06 MPa,，时间每次不超,15 s,，吸痰时左右旋转，边退边吸引，痰多的位置可稍作停留，注意吸出痰的性质、颜色、黏稠度和痰量。若有气道黏膜溃疡、出血，食物反流时立即通知医生处理。,膨肺吸痰法,(1),由两个护士同时进行，操作时由,A,护士首先连接简易呼吸器与氧气管，流量,10L/min,，分离呼吸机与气管插管,(2)B,护士右手戴无菌手套，持无菌吸痰管，按无菌操作规程吸痰一次，时间不超过,15s.(3),由,A,护士从气管插管注人湿化液,3-5ml,后连接简易呼吸器与气管插管，均匀挤压呼吸皮囊，潮气量为平时潮气量的,1.5,倍，频率,10-12,次,/,分，持续,2min,同时由,B,护士左手五指并拢掌心呈空心状态，沿病人两侧腋中线位置由下而上叩击,2min(4),再由,B,护士按无菌操作充分吸痰一次，后连接呼吸机，经膨肺吸痰后，患者肺顺应性增加，气道阻力减小，肺通气量增加,，SP,O,2,明显上升。,胸部物理治疗：目的是防止分泌物聚积，改变其流动方向和促进引流，防止肺部并发症的发生。包括呼吸和咳嗽训练，祛痰的辅助措施和体位引流,呼吸训练,即训练病人做深而慢的呼吸。病人取半卧位使胸腹肌充分放松，瞩病人用力吸气，停滞,1-2,秒，再缓慢呼气，这样可充分扩张肺泡，防止肺泡萎陷。,咳嗽训练 有效的咳嗽是排除气道分泌物的重要手段。主要方法有二种,:,一：暴发性咳嗽,瞩病人取坐位或半卧位，头稍向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹肌的突然有力收缩，声门瞬间开放，将气体冲出，咳出痰液，此方法需护士辅助按住患者伤口处，减轻伤口疼痛,二：分段咳嗽,即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐运动到喉部，再用力咳出,祛痰的辅助措施,包括三种,:,一：,协助咳嗽,术后病人因伤口疼痛不能主动的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用雾化吸入，气道内吸痰及气道灌洗促进痰液排出,二：叩击胸背部,1.,坐位或是侧卧位,.,体位的选择很重要,是要利用重力的原理来使得痰液容易脱落,.,2.,正确的手势,.,拍背时手呈空杯状，可单手也可双手均匀交替,3.,尽量在不会引起受凉的情况下,暴露背部,尽量手与皮肤相接触,.,4.,扣击方向是从背部从下向上,从外向内叩,使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落,.,叩击胸背部,5.,力度适中,以不引起疼痛为宜,.,6.,手法正确,.,判断方法是听到空空的扣击声而不是啪啪的拍打声,.,7.,注意叩背时避开骨突处,如肩胛部,脊柱等,.,8.,时间选择,.,进食水前三十分钟或是在进食后,30,分钟,饮水后,30,分钟进行,.,9.,顺序,.,建议先行雾化吸入稀释痰液后再行叩背治疗,这样痰液更容易咳出,效果比较好,.,三：振动排痰,：用振动排痰仪，每次治疗,1020min,每班一次,体位引流,：利用体位的变换，达到重力引流分泌物之目的。分泌物容易滞留在肺底部，经常变换体位可减少分泌物滞留。通常,2h,翻身,1,次，经常保持患侧在上。胸部手术后，患者保持斜坡位或半坐位。给患者翻身时注意不要牵拉呼吸机管道。配合叩背可增强作用,谢谢,