PiCCO监测与临床应用课件

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PiCCO,的监测及临床应用,PiCCO的监测及临床应用,历史回顾,1954,年，,Dr.Fegler,提出用温度稀释的方法测量心脏排出量，即通过注入心脏内的液体的温度升高的速率反映射血能力,1970,年，由,Swan,和,Ganz,首先研制成顶端带有气囊的导管,1972,年又首先将此技术应用于临床,1992,年连续温度稀释法,1995,年,PiCCO,样机问世,历史回顾1954年，Dr.Fegler 提出用温度稀释的方法,定义,脉搏指示剂连续心排血量（,pulse indicator continue cardiac output,，,PiCCO,）是一种新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，即,经,肺,热稀释,方法,和,动脉脉搏轮廓分析法的综合来,对,血液动力学,和,容量,进行监护管理。,定义脉搏指示剂连续心排血量（pulse indicator,意义,该技术采用热稀释法测量单次的心输出量（,CO,）并通过分析动脉压力波型曲线面积来获得连续的心输出量（,PCCO,）,同时可计算胸内血容量（,ITBV,）、血管外肺水（,EVLW,）和每搏输出量变异度（,SVV,）,.,传统的血流动力学监测金标准为漂浮导管，通过热稀释法来测量,CO,而通过,PAWP,、,CVP,等压力指标来反应容量状态,.,近年来的研究表明,PAWP,、,CVP,的干扰因素较多,(,如机械通气、血管张力等,),压力并不能代表容量,.,而,PiCCO,监护仪是新一代除能测定心输出量还能监测容量及血管外肺水的血流动力学监测仪,.,意义该技术采用热稀释法测量单次的心输出量（CO）并通过分析动,适应症,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用,PiCCO,。,1.,休克,2.,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）,3.,急性心功能不全,4.,肺动脉高压,5.,心脏及腹部大手术,6.,严重创伤,7.,脏器移植手术,适应症凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外,禁忌症,1.,瓣膜返流，室间隔缺损,2.,主动脉瘤,3.,体外循环期间,4.,严重心律失常,5.,严重气胸,禁忌症1.瓣膜返流，室间隔缺损,相对禁忌症,1,、肝素过敏,2,、穿刺局部疑有感染或已有感染,3,、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝,4,、接受,IABP,病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析,方式进行监测,相对禁忌症,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,PICCO,的导管连接,中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注,工作原理,置入,1,根中心静脉导管和,1,根股动脉导管，用温度指示剂,(2-8,的冰生理盐水,),注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况。测量从中心静脉注入一定量（,10-15ml,）冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，,并结合,PiCCO,导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数：每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数。,工作原理置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管，用温度指示剂(,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,*,肺血管通透性指数,PVPI,*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx,*,3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉,T,b,=Blood temperature,T,i,=Injectate temperature,V,i,=Injectate volume,T,b,.,dt=Area under the thermodilution curve,K =Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,心输出量是利用,Stewart-Hamilton,公式对热稀释曲线进行分析所得,T,b,x,dt,(T,b,-T,i,),x,V,i,x,K,T,b,Injection,t,D,=,CO,TD a,Tb=Blood temperature心输出量是利用,PCCO=cal,.,HR,.,(P(t)/SVR +C(p),.,dP/dt)dt,systole,Patient-specific,calibration factor,(determined with,thermodilution),compliance,shape of,pressure,curve,area of,pressure,curve,P(mmHg),t(s),脉搏轮廓心排血量校正公式,PCCO=cal.HR.(P(t)/SVR,PiCCO,各主要参数的临床意义,PiCCO各主要参数的临床意义,心脏指数,（,CI,）,注一次冰水即可显示精确数值，变异度低。反映心脏收缩功能，正常值（,3-5L/min/m,2,），,CI,低于,2.5L/min/m,2,时可出现心衰，低于,1.8L/min/m,2,并伴有微循环障碍时为心源性休克,.,心脏指数（CI）注一次冰水即可显示精确数值，变异度低。反,全心舒张末容积,（,GEDV),舒张末时心脏,4,个腔室,的容积之和。,正常值为,680-800ml/m,2,（占,ITBV,的,2/3,到,3/4,）,较准确的反应心脏前负荷的指标，可不受呼吸、,PEEP,、导管位置和心脏功能的影响,.,全心舒张末容积（GEDV)舒张末时心脏4个腔室,胸腔内总血容量,(ITBV),是全心舒张末期容积（,GEDV,）,+,肺血容量（,PBV,）,ITBV,TD,(ml),r=0.96,ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patients,Sakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000,ITBV=1.25 x GEDV,胸腔内总血容量(ITBV)是全心舒张末期容积（GEDV）,ITBI(850-1000ml/m,2,),，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺血容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。,ITBV,指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，,大量研究证明,ITBV,是一项比,PAOP,、,RVEDP,、,CVP,更好的心脏前负荷指标,。,ITBI(850-1000ml/m2)，它是反映循环,心脏前负荷的指标通常是中心静脉压（,CVP,）和肺动脉楔压（,PCWP,）。然而，,CVP,和,PCWP,不但受到血管充盈情况的影响，还受到胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的影响。,全心舒张末期容积（,GEDV,）和胸腔内血容积（,ITBV,）反映了循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。,全心舒张末期容积（,GEDV,）和胸腔内血容积（,ITBV,）用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。,心脏前负荷的指标通常是中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PC,血管外肺水,（,EVLW,）,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,EVLW,ITBV,ITTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,反映肺间质内含有的水量,血管外肺水（EVLW）EVLWEVLWRAEDVRVEDVL,EVLW,由肺毛细血管内静水压，肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压决定,用于分辨以及量化肺水肿，是目前监测肺水肿较好的量化指标，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。,EVLWI,正常值（,3-7ml/kg,）。,EVLW/ITBV,正常值,0.25,，肺血管通透性指标之一。,PiCCO监测与临床应用课件,EVLW,的（病理）生理意义,肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。,EVLW,的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）。,EVLW,是唯一可以在床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。,上述情况下得出的血气和肺功能指标没有器官特异性，因为它们不仅受肺部状态的影响，而且受到肺灌流和通气状况的影响。,EVLW,与氧合指标之间的相关性在,r=0.5,左右。,肺部,X,线显示的是整个胸腔的密度，它不仅受血管外肺水的影响，而且受到空气和血液含量的影响。另外，肌肉和脂肪层也会对定量评价肺部,X,线显影造成影响。,因此，血气和胸片不能用于床旁准确判断病人肺水肿的情况。,肺顺应性是肺表面活性膜的参数，与肺水含量没有相关性。,EVLW的（病理）生理意义肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、,肺水肿,severely increased Lung Water,ELWI 21 ml/kg BW,moderately,increased,Lung Water,ELWI 11 ml/kg BW,no Lung Water increase,ELWI 5 ml/kg BW,Pulmonary Oedema,Infiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange(oxygenation of blood)and is difficult to quantify by conventional methods,肺水肿severely increased Lung Wat,X-ray,只有在肺水,100-300%,增长时才能甄别,监测,ELWI,能够发现肺水,10-15%,的增加,X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别,肺血管通透性指数,（,PVPI,）,是血管外肺水（,EVLW,）,/,肺血容积（,PBV,）正常值,:1-3,用于鉴别肺水肿的类型,P,ulmonarv,B,lood,V,olume,静水压,肺水肿,通透性,肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,E,xtra,V,ascular,L,ung,W,ater,肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水（EVLW）/肺血容,胸片、心电图和楔压测量可能会混淆由静水压引起的肺水肿病人和由通透性增加引起的肺水肿病人