急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,急性脑梗死的静脉溶栓治疗,特需二科 李建设,1,ppt课件,绿色通道,1.患者一旦出现言语障碍、一侧肢体麻木无力等症状，要立即就诊，为可能进行的溶栓治疗争取时间,2.我院已建立溶栓绿色通道，保证患者从入院到开始溶栓时间不超过1小时,3.快速询问病史，体格检查，釆血急查血常规、凝血四项，同时备好溶栓药物，急诊查脑CT或磁共振,4.如符合溶栓条件，即可溶栓治疗,2,ppt课件,适应症,1.年龄18-80岁,2.发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）,3.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 4-22分）,4.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变,5.患者或家属签署知情同意书,3,ppt课件,禁忌症,1,近,3,个月有重大头颅外伤史或卒中史,2,可疑蛛网膜下腔出血,3,近,1,周内有在不易压迫止血的动脉穿刺,4,既往有颅内出血,5,颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤,6,近期有颅内或椎管内手术,7,血压升高：收缩压,180mmHg,，或舒张压,100 mmHg,8,活动性内出血,4,ppt课件,禁忌症,9,血小板计数低于100,10,9,/L,1048h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限),11已口服抗凝剂者INR1.7或PT15S,12血糖2.7mmol/L，22.2mmol/L,13CT提示多脑叶梗死(低密度影1/3大脑半球),5,ppt课件,相对禁忌症,1年龄80岁,2严重卒中(NIHSS评分25分),3口服抗凝药(不考虑INR水平),4有缺血性卒中病史并伴有糖尿病,5轻型卒中或症状快速改善的卒中,6妊娠,7近2周内有大型外科手术或严重外伤,8近3周内有胃肠或泌尿系统出血,9近3个月内有心肌梗死病史,6,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,年龄,18,岁以上患者，发病,4.5,小时内静脉溶栓,年龄,80,岁与年龄,80,岁同样推荐,7,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,严重、轻型缺血性卒中,对于,3,小时内严重症状的患者进行静脉溶栓，尽管出血转换的风险增加，但仍有证据表明可以从溶栓中获益（,I,A,）,发病,3,小时内轻型致残性缺血性卒中，应考虑静脉溶栓,发病,3,小时内轻型非致残性缺血性卒中，静脉溶栓应权衡利弊,8,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,影像评估,半暗带,不推荐完善影像评价半暗带而推迟溶栓,9,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,血小板、凝血障碍,血小板,1.7,、,APTT15,秒时，不推荐溶栓,鉴于人群中血小板或凝血异常的可能性非常低，如果无临床怀疑血小板或凝血异常，可以不等化验结果即可溶栓,对于存在潜在出血素质或凝血障碍的患者（如肝硬化、终末期肾病等），静脉溶栓的安全性和有效性尚不明确。,10,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,抗血小板药物,不推荐溶栓,24,小时内给予抗血小板药物（,，,C,）,卒中发病前服用单抗（,，,A,）或双抗（,，,B,）药物，不影响静脉溶栓治疗,11,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,抗凝药物的应用,既往应用华法林，要求,INR1.7,应用低分子肝素抗凝,24,小时内，不推荐静脉溶栓治疗,口服新型抗凝剂，静脉溶栓证据不确定，可能有害，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（,INR,、,TT,、,APTT,、,PLT,、,X,特殊检查）正常或停用抗凝剂,48,小时（肾功能正常）,12,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,2,周内大手术、内外伤、或,3,月内严重头外伤,14,天内重大手术（内脏）病史患者，静脉溶栓要权衡利弊,14,天内重大外伤的急性缺血性卒中患者，如溶栓获益可能大于出血风险者，可以考虑静脉溶栓（,，,C,）,合并,3,月内严重头部外伤的，不推荐静脉溶栓,13,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,心脏相关,合并急性心梗或,3,月内心梗，静脉溶栓是合理的（,，,C,）,合并感染性心内膜炎，出血风险大，不推荐溶栓,可产生严重残疾的脑梗塞，合并左房或左室血栓，静脉溶栓可能是合理的（,，,C,）,14,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,颅内手术、缺血性卒中病史,急性缺血性卒中合并颅内手术病史（,3,月内），静脉溶栓可能是有害的；,既往,3,月内的卒中，溶栓可能是有害的（,，,B,）,15,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,活动性内出血及不可压迫部位穿刺,消化道,/,泌尿系出血病史（,21,天）患者，静脉溶栓导致出血风险低，可以考虑静脉溶栓（,，,C,）,消化道恶性肿瘤或出血病史（,21,天）患者，静脉溶栓导致出血风险高，静脉溶栓可能有害（,，,C,）,7,天内不可压迫部位穿刺者，静脉溶栓的安全性和有效性尚不确定（,，,C,）,16,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,高血压及颅内出血史,血压在,185/110mmHg,以下,如果给予降压药，静脉溶栓前血压应该在较低水平，并且溶栓,24,小时内控制在,180/105mmHg,以下（,，,B,）,有颅内出血病史的患者，静脉溶栓可能是有害的（,，,C,）,17,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,未破裂颅内动脉瘤及动脉夹层,急性缺血性卒中合并小到中等（,10mm,，不推荐,颈动脉颅外段夹层引起的卒中，静脉溶栓是合理的；颅动脉夹层引起的卒中，静脉溶栓的安全性和有效性不确定,主动脉夹层引起的卒中，不推荐静脉溶栓,18,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,颅内肿瘤及终末期肾病,急性缺血性卒中合并颅外组织起源的颅内肿瘤（脑膜瘤、神经鞘膜瘤），推荐静脉溶栓,急性缺血性卒中合并颅内组织起源的颅内肿瘤（胶质瘤），不推荐静脉溶栓,合并终末期肾病要求,APTT,正常（,，,C,）,19,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,早期大面积脑梗塞,对于早期轻度到之后中度缺血改变，可考虑静脉溶栓（,，,A,）,CT,已清楚显示大面积低密度改变时，不推荐溶栓,20,ppt课件,2016AHA/ASA,：入选和排除标准,醒后卒中,醒后卒中：最后看起来正常的时间在,3-4.5,小时内可以溶栓,醒后卒中超,4.5,小时或发病时间不明的，在影像学指导下溶栓：不推荐研究以外给予静脉溶栓,21,ppt课件,谢 谢,22,ppt课件,其他须说明的情况,心源性栓塞不是溶栓的禁忌,意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后,溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌,溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于2g/L，就不是溶栓的禁忌,23,ppt课件,溶栓药物与方法,国外相关指南只有发病3-4.5小时内的rtPA溶栓治疗，我国指南除此以外，还有6小时内尿激酶溶栓治疗,(1)对脑梗死发病4.5h内尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mgkg(最大剂量为90mg)静脉应用，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h,(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可考虑静脉给予100万u-150万u尿激酶,24,ppt课件,溶栓后监测,溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR，,测血压q15min,2h，其后q30min,6h，,其后q60min,16h,（血压180/100mmHg）,神经功能评分q1h,6h，其后q3h,72h,卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象,如果病情出现恶化，应立即停止溶栓并复查脑CT，如无脑出血，可考虑继续溶栓，如有脑出血，放弃溶栓并采取相应措施,25,ppt课件,禁忌合并用药,溶栓24h内不能使用肝素和抗血小板药物，24h后复查脑CT/MRI，如没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物,26,ppt课件,声 明,以上内容主要来自中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014，未尽事宜，请参阅指南,27,ppt课件,感,谢,聆,听,28,ppt课件,