感染科教学查房(丙型肝炎课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学查房,丙型病毒性肝炎,临床诊治,2024/11/11,1,病史,男性，46岁。因“体检发现丙型肝炎抗体阳性8月余，再次肝功能异常1天”入院。,1、2005年12月份因为“脑外伤”在上海市华山医院脑外科住院手术治疗，当时有输血史（具体不详）。,2、患者于2013-08-30在我院门诊检查发现丙型肝炎抗体阳性且肝功能异常，2013.9.6至2013.11.03在我科住院治疗，接受抗病毒治疗（聚乙二醇干扰素a-2a针 180ug 皮下注射 qw联合病毒唑片 0.3 口服 3次/天），无畏寒、发热、胸闷、胸痛、心悸、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、黑便、尿黄、尿痛、血尿、乏力、纳差、厌油、皮肤瘙痒等症状。出院后继续抗病毒治疗共4月，后患者因工作原因，自行停药，1天前来院常规检查，发现肝功能异常，拟“丙型肝炎”收住院。,3、体格检查：T:36.4 R:18次/分 P:66次/分 Bp：100/70mmHg.神志清晰，精神可，右眼失明。皮肤巩膜无黄染，无皮下出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，口唇不绀；颈软，两肺呼吸音清，无明显干湿啰音；心率：66次/分，律齐，腹平软，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛；双下肢不肿，神经病理反射阴性。无肝掌及蜘蛛痣。,4、辅助检查：2014.4.2本院门诊生化全套：谷丙转氨酶ALT 361IU/L,谷草转氨酶AST 192IU/L,谷酰转肽酶GGT 113IU/L,肌酐Cr 87.4mol/L；血常规白细胞 5.09*109/L,中性粒细胞 70%，丙型肝炎抗体阳性。HCV-RNA 1.3*10E6cop/mL,2024/11/11,2,诊 断？,2024/11/11,3,概述,丙型病毒性肝炎简称丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的疾病。,HCV最早于1989年在一例输血后非甲非乙型肝炎患者血清中筛选、鉴定出来的。,HCV 感染呈全球流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病因之一。,HCV 是黄病毒科中嗜肝病毒属唯一成员，为单股正链RNA病毒,6种主要基因型和50多种亚型，,我国HCV基因型以1b型为主，2a。,2024/11/11,4,传染源,丙肝的主要传染源为潜伏期患者，急性丙肝患者、亚临床型和慢性丙肝患者，以及无症状感染者。急性丙肝患者在发病前12天，其血液已具有传染性。,2024/11/11,5,传播途径,经血液、血制品传播,经血液透析传播,经静脉吸毒传播,经性传播,经母婴传播,经破损的皮肤和粘膜传播,2024/11/11,6,高危人群,接受输血者,血液透析者,静脉药瘾者,丙型肝炎患者家属,密切接触传染性血液的医护工作人员等,2024/11/11,7,推荐进行HCV筛查的人群,近期或曾经应用静脉违禁药物者，包括仅应用一次者,HCV感染的高危人群：,HIV感染患者,1987年前接受凝血因子输入的血友病患者,曾进行血液透析者,不明原因转氨酶水平升高者,1992年7月前接受输血或器官移植者，包括：接受后期HCV感染检测为阳性供血者的输血，接受全血或成分输血者，接受器官移植者,HCV感染者产下的婴儿,卫生保健、突发事件医学和公共安全工作者针刺损伤或粘膜暴露于HCV阳性的血液者,HCV感染者的性伴侣,2024/11/11,8,实验室检查,1、血清学检测HCV特异性抗体的检测（抗-HCV）,假阳性。,假阴性：在免疫抑制的患者中，如HIV感染者、实体器官移植受者、低丙种球蛋白血症或者血液透析患者可出现抗-HCV假阴性。,2024/11/11,9,实验室检查,2.HCV-RNA检测。HCV-RNA在一定程度上反应体内病毒复制程度，是预测和观察抗病毒治疗效果的重要指标。指导患者个体化抗病毒治疗。,这两种检测结果与疾病的严重程度或预后无关。,2024/11/11,10,抗-HCV、HCV RNA 意义,抗-HCV HCV RNA,结合临床情况考虑急性或慢性HCV,HCV痊愈或急性感染后低病毒血症期或治,疗后,早期急性HCV感染、慢性HCV感染免疫抑,制状态或HCV RNA假阳性,非HCV感染,2024/11/11,11,具体分析,1、HCV RNA及抗-HCV均为阳性并伴近期ALT升高存在以下三种可能：结合近期高危暴露史诊为急性HCV感染；慢性HCV感染急性加重；合并其他病原导致急性肝炎的慢性HCV感染。,2、抗HCV阳性而HCV RNA阴性提示：HCV感染痊愈；急性HCV感染后HCV RNA的清除期；假阳性或假阴性结果；建议46个月后再行HCV RNA检测以明确。,3、抗HCV阴性而HCV RNA阳性，提示为抗体产生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能为HCV RNA假阳性结果，建议46个月后复查抗HCV和HCV RNA。,4、患者ALT升高而抗HCV及HCV RNA均为阴性，考虑可除外急性或慢性丙型肝炎诊断。推荐46个月后复查抗-HCV以进一步明确。,2024/11/11,12,实验室检查,3.HCV基因分型,基因分型对于丙型肝炎流行病学的研究具有重要作用，同时有助于对治疗应答情况的预测和疗程的优化。,2024/11/11,13,我国HCV基因型以1b型为主,Lu L,et al.J Med Virol,2005,75:538549,1b,型,66%(92/139),2a,型,14%(19/139),6,型,13%(18/139),3b,型,3.5%(5/139),1a,型,1.4%(2/139),2c,型,0.7%(1/139),3a,型,0.7%(1/139),未分型,0.7%(1/139),其他检查,肝功能生化，凝血功能，AFP，肝纤维化指标,肝组织病理检查：主要作用：帮助了解肝脏损伤程度；鉴别肝脏损伤的病理特点以指导治疗；及时发现晚期肝纤维化或肝硬化，对监测肝细胞癌（HCC）和（或）筛选血管扩张的发生具有重要意义。但由于该检查为有创操作，存在风险（如疼痛、出血和其他脏器穿孔等）；增加医疗费用等；因此，存在一定的局限性。,2024/11/11,15,诊断,1.流行病学史：有输血、血液制品史或HCV 暴露史等。,2.临床表现：食欲减退、恶心呕吐、乏力，右季肋部疼痛，尿黄、皮肤黄等，部分患者无任何症状，表现为隐匿感染。,3.实验室检查：ALT多呈轻度或中度升高，抗-HCV和HCV-RNA阳性。,1+2+3或2+3可诊断。,2024/11/11,16,治疗,1.一般治疗：休息，合理饮食，避免服用对肝脏有损坏药物，禁酒等。护肝治疗。,2.抗病毒治疗。,2024/11/11,17,抗病毒治疗,目标：清除或持续抑制体内的丙型肝炎病毒，控制和减轻肝脏炎症反应，改善和减轻肝脏损伤，恢复肝脏功能，阻止疾病进展为肝硬化，肝衰竭或HCC，延长患者生命并提高生活质量。,方案：干扰素针 +利巴韦林片,2024/11/11,18,干扰素,短效：IFN-a-1a IFN-a-2a IFN-a-1b IFN-a-2b,长效：聚乙二醇化干扰素a-2a(PEG-IFN-a-2a),派罗欣,聚乙二醇化干扰素a-2b(PEG-IFNa-2b),佩乐能,2024/11/11,19,疗效观察,快速病毒学应答（RVR）治疗4周时定量检测血清HCV RNA阴性 可缩短基因2和3型患者或低病毒载量的基因1型患者疗程,早期病毒学应答（EVR）定量检测血清HCV RNA降低2个对数级(Log)以上（部分EVR）或治疗12周时转阴(完全EVR)。SVR阴性预测因子,治疗终点应答（ETR）在24周或48周治疗结束时HCV RNA为阴性,持续病毒学应答（SVR）治疗结束至随访24周时检测血清HCV RNA为阴性 长期对治疗产生应答的最佳预测因子,病毒学突破 治疗期间再次出现HCV RNA阳转,复发 治疗结束后再次出现HCV RNA阳转,无应答 治疗24周后未能清除血清HCV RNA,完全无应答 治疗24周后血清HCV RNA水平降低未达2个对数级(Log),部分无应答 HCV RNA 水平下降2个对数级(Log)以上，但始终未能转阴,2024/11/11,20,干扰素禁忌症,绝,对禁忌证,妊娠,精神病史(如严重抑郁症),未能控制的癫痫,未戒断的酗酒/吸毒者,未经控制的自身免疫性疾病,失代偿期肝硬化,有症状的心脏病,器官移植急性期（肝移植除外）,相,对禁忌证,甲状腺疾病,视网膜病,银屑病,既往抑郁症史,未控制的糖尿病,未控制的高血压,总胆红素,51,mol/L特别是以间接胆红素为主者,中性粒细胞计数 1.0,10,9,/L,血小板 计数 50,10,9,/L,2024/11/11,21,利巴韦林禁忌症,绝对禁忌症：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病、HB80g/L,相对禁忌症：未控制的高血压、未控制的冠心病、HB10%的不良事件）,不良反应类型,发生率（%）,乏力/虚弱,65,头痛,43,发热,41,肌痛,40,易怒/焦虑/紧张,33,失眠,30,脱发,28,嗜中性粒细胞减少,27,恶心/呕吐,25,不良反应类型,发生率（%）,寒颤,25,厌食症,24,注射部位局部反应,23,关节痛,22,抑郁,20,淋巴细胞减少,14,贫血,11,2024/11/11,23,血液学不良反应的处理,不良反应,处理原则,利巴韦林导致的贫血主要是溶血性贫血，并能加重心功能负担(心功能不全患者尤需注意),Hb10g/dL：见于13%的联合治疗的患者,利巴韦林相关的贫血主要出现在治疗初期1-2周，最大降幅出现在8周,应检测治疗前和治疗2周、4周的血像,Hb10g/dL，必要时利巴韦林剂量调整至600mg/天(心功能不全患者尤应谨慎),Hb60mL/min，抗病毒方案与无肾病者相同。,合并严重肾病，减量治疗PEG-IFN-a-2a 135ug/w，PEG-IFN-a-2b 1ug/kg.w，RBV 200800mg/d，严密监测贫血及其他不良反应。,已行肾移植者不推荐治疗，仅在纤维淤胆性肝炎时，考虑IFN-a治疗，此时利大于弊。（肝移植后丙型肝炎治疗方案首选PEG-IFN-a联合或不联合RBV，而对于心肺肾移植的患者，不予抗病毒治疗。因为IFN-a将促进移植物的排异，导致移植物失活。,2024/11/11,34,HCV和HIV共感染,HIV免疫抑制可加速慢性丙型肝炎的进展。,治疗指征：取决于CD4淋巴细胞和肝组织纤维化分期。,禁忌症：CD4200，活动性机会感染，药物滥用与酒精依赖，使用DDI治疗（AZT也应避免）,治疗方案：标准治疗。目前无研究表明IFN-a会引起HIV感染的恶化。,2024/11/11,35,HCV和HBV共感染,抗病毒应个体化，根据慢性肝脏疾病中HBV或HCV为主要病因来决定治疗方案。,2024/11/11,36,谢 谢！,