胆石病的整体护理路径

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胆石病的整体护理路径,优选胆石病的整体护理路径,（,5,）使用疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，确定疼痛级别。,（,6,）呕吐物的性质、颜色与量如何？,（,7,）腹痛发生的诱因？,（,8,）患者是否有发热？体温多少度？有否出现过寒战？,（,9,）排便的次数、粪便性质？量与颜色如何？尿液的颜色与量？,（,10,）过去有无胃肠疾病的病史？,（,11,）是否喜爱高脂肪饮食及辛辣、刺激性食物？,（,12,）过去是否接受过手术治疗？,（,13,）是否有高血压、糖尿病病史？,（,14,）对哪些食物或药物有过敏反应？,（,15,）家族史：家族中是否有人曾患胆石病？,2,、专科护理评估,（一）视诊：,1,、巩膜有无黄染？,2,、腹部皮肤颜色如何？有无瘙痒？,3,、腹部有无任何疤痕？,（二）听诊：肠鸣音是否正常？,（三）触诊：,1,、是否触及胆囊？,2,、腹肌的张力如何？,3,、有无压痛感？,4,、有无肿块？,3,、心理评估,（,1,）患者对疾病是否有正认识？对治疗是否有信心？,（,2,）是否感到害怕？感到无法入睡？,（,3,）是否担心住院治疗费用？,（,4,）是否感到焦虑不安或恐惧？,4,、社会支持状况,（,1,）了解患者家庭经济能力是否能承担所需费用。,（,2,）了解患者受教育程度。,（,3,）患病时是否可以应对自如？是否需要他人的协助？,（,4,）了解患者对手术的思想准备及心理反应。,5,、健康教育需求,（,1,）患者是否想了解自己的病情？,（,2,）是否想了解手术的过程？,（,3,）是否想了解相关检查的目的、意义、方法？,二、护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,腹痛,2.,发热,3.,诉说对自己病情不了解,4,诉说对将要进行的手术不了解,5.,高脂饮食,6.,肥胖,7.,多产次（女性）,与结石嵌顿、胆囊或胆管平滑肌收缩有关,与缺乏疾病与治疗信息有关,符合,1,符合,2,符合,3,符合,4,符合,5,、,6,或,7,疼痛,体温改变,缺乏疾病有关知识,缺乏手术治疗知识,健康维护能力改变,三、护理计划与措施路径,1,、治疗护理,（,1,）热情接待患者，责任护士作自我介绍，安排床位。,（,2,）指导低脂饮食。,（,3,）观察体温、腹痛情况。,2,、心理支持,（,1,）支持性心理治疗；,倾听：耐心倾听患者对疾病的担忧和对治疗护理的需求。,解释：行心理疏导，举例或其他患者现身说法。,（,2,）对因担忧影响睡眠者，护士应与医生沟通，术前用安眠药。,3.,健康教育,（,1,）入院介绍：环境？主管医生、主管护士、作息制度、探视制度等。,（,2,）讲解：,与疾病病因相关的危险因素，如脂肪饮食、肥胖、遗传、生活习惯等。,临床表现,;,胆绞痛、发热、黄疸、胃痛、气胀、消化不良。,介绍术前准备、手术过程、术后注意事项。,术前日,（一）护理评估路径,（,1,）患者右上腹疼痛是否加剧？呈持续性或伴有阵发性加重？疼痛评分几级？,（,2,）患者体温是否正常？是否出现高热、寒战？,（,3,）患者是否已完成相关检查？对术前知道的掌握程度如何？,（,4,）患者身、新是否调整在良好状态？睡眠是否在良好状态？,（,5,）患者家属是否能给予患者支持和帮助？,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,心跳加快、呼吸加速,2.,紧张、思想顾虑重重,3.,失眠,与对手术安全担忧和疼痛畏惧有关,符合,1,、,2,或,3,焦虑,（三）护理计划于措施路径,1.,治疗护理,（,1,）清晨抽血。,（,2,）处理术前医嘱。,（,3,）术前准备：备皮、备血、皮试，告知患者术前晚禁食、口服泻药。,（,4,）生命体征的观察。,（,5,）关注各种检查结果回复报告单、手术同意书、输血同意书。,（,6,）高级责任护士综合评估患者身心状态，并进行护理查房。,（,7,）夜班巡视关注患者睡眠情况。,2.,心理护理,（,1,）继续支持性心理治疗和呼吸放松治疗。,（,2,）教会患者床上大小便。,3.,健康教育,（,1,）了解患者饮食和睡眠是否在良好状态。,（,2,）与家属沟通，取得合作,:,对患者围手术期支持情况。,术日及术后陪护。,知情同意。,贵重物品保管。,（,3,）交代患者等待麻醉师检查、手术室护士术前探访。,（,4,）讲解术前术后安置各种管道的目的和配合方法。,手术日,（一）护理评估路径,（,1,）术晨患者是否情绪稳定，夜间睡眠是否好？患者是否自诉疼痛、辗转不安或呻吟？,（,2,）,T,管引流量、性质、颜色如何？引流管是否通畅？,（,3,）切口敷料是否渗血？,（,4,）切口敷料是否渗液？,（,5,）是否需要进行留置管道知识指导？,（,6,）是否需要进行术后饮食知识指导,/,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,自诉疼痛,2.,烦躁不安,3.,呻吟,与手术有关,符合,1,、,2,或,3,疼痛,(,伤口,),4.,有手术切口,5.,有留置管道,6.,柏油样便或 大便隐血,与有手术切口、留置管道、细菌容易侵入有关，与胆管结石、炎症、手术损伤有关,符合,4,或,5,符合,6,有感染的危险,皮肤完整性受损,有出血的危险,（,7,）术毕回室，接待过床。评估麻醉恢复情况，与手术室（或麻醉复苏室）护士交接。,（,8,）监测生命体征，了解术中情况，检查伤口情况，连接各种引流管。,T,管引流标有明确标志。,（,9,）继续禁食。,（,10,）监测生命体征，观察伤口敷料渗血、渗液情况。,（,11,）处理术后医嘱，按时完成输液及抗生素的应用。,（,12,）观察,T,管引流液的性质、量。,T,管引流观察要点：,1.,术后,24h,内胆汁引流量约,300-800ml,。,2.,正常胆汁为深绿色或棕色，稠厚、色清亮、无渣。如发现患者的胆汁有腥臭味或引出脓性胆汁时，提示有感染，要及时报告医生。,3.,避免引流速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，应及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衔接处,有无松脱。,4.,密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，及时发现有无胆道梗塞发生。,（,13,）观察腹部情况，注意有无腹胀。,2.,心理护理,（,1,）了解夜间睡眠情况。,（,2,）术前深呼吸放松,10-15min,（,3,）鼓励家属陪伴送到手术室门口。,（,4,）饮食指导，一般肠蠕动恢复、有肛门排气后可进食清流。,（,5,）翻身时注意保护引流管，防止滑脱、曲折。,术后,1-3,天,（一）护理评估路径,（,1,）患者是否自诉疼痛？,（,2,）术后,48-72h T,管引流量、性质。颜色如何？引流是否通畅？,（,3,）切口敷料有无渗血？,（,4,）切口敷料有无渗胆汁？,（,5,）黄疸有无消退？,（,6,）小便颜色有无改变？,（,7,）有无肠蠕动、肛门排气、排便？,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,皮肤黄染巩膜黄染,2.,皮肤瘙痒,3.,高热、低血压,4.,低血钾、昏迷,与毒素引起瘙痒有关,与短暂性的波动性黄疸有关,与胆管梗阻、手术创伤、麻醉药物毒性有关,符合,1,或,2,符合,3,中一项或多项,有皮肤完整性受损的危险,潜在并发症：急性肝功能衰竭,（三）护理计划与措施路径,1.,治疗护理,（,1,）护理组长,/,高级责任护士晨间查房：了解生命体征，尤其体温变化，皮肤颜色，,T,管引流的量、色、性质、伤口敷料，腹部情况，患者进食情况，患者夜间睡眠及特殊感受。,T,管的维护：,1.T,管用缝线固定于腹壁，下垫纱块，每次换药后应用胶布重新固定。,2.T,管尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬,动、起床活动时牵拉而脱落。,3.,患者下床活动时引流袋的位置应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流逆行感染。单引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。,4.,岁时检查,T,管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲、应经常挤捏。,5.,术后,5-7,天内禁止加压冲洗引流管，避免引发腹腔或膈下感染。,6.,若发现阻塞，可用细硅胶管插入,T,型管内型负压吸引。,7.,如需更换消毒连接管与引流袋，应严格按无菌操作。,（,2,）按时完成当天输液及抗生素的应用。,（,3,）协助患者生活护理：进餐、如厕、翻身、擦浴等。,（,4,）术后,2-3,天可以离床活动。,2.,健康教育,（,1,）解释停留,T,管的原因。,（,2,）,T,管引流袋放置的正确位置（行走时和平躺时）。,T,管引流袋放置的正确位置：,1.,患者手术结束后麻醉尚未完全清醒时，需适当约束肢体，防止患者躁动时将管拉出。将,T,管置于患者手臂下方，引流袋紧贴床缘，用别针固定。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好,T,型管。,（,3,）半坐卧位利于引流。,（,4,）饮食指导：逐渐过渡，循序渐进，避免高脂饮食，改变以往不良习惯。,（,5,）注意保持伤口清洁。,术后,7-14,天,（一）护理评估路径,（,1,）患者活动时,T,管是否妥善固定和有效引流？,（,2,）患者饮食是否从流质逐渐过渡到软食或普食？进食后有无不适？,（,3,）患者是否了解留置,T,管时间及拔除,T,管指征？,（,4,）关注患者排便次数、大便颜色和性状。,（,5,）是否具备自我保健知识？,（二）护理诊断,/,问题路径,症状体征（特征）,相关因素,判断标准,护理诊断,/,问题,1.,表达出对,T,管护理和饮食指导的知识需求,与信息来源缺乏有关,符合,1,缺乏对,T,管护理和饮食指导知识,（三）护理计划与措施路径,1.,治疗护理,（,1,）做好,T,管拔管护理,T,管拔管护理：,1.,术后,T,管置管时间一般为术后,2-3,周。如体温正常，黄疸消失，胆汁减少至,200-300ml/,天左右，无结石残留，无腹痛，饮食情况恢复，大小便正常，可考虑拔管。,2.,拔管前应先夹闭,T,型管,2-3,天，若患者无腹痛、发热、黄疸，即行,T,管逆行胆管造影，开放引流造影剂,1-2,天后可拔除,T,管。,3.,拔管后嘱患者卧床休息,3-4h,，不宜立即活动，但可进食。同时注意观察患者的食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况。,（,2,）患者及家属共同制订饮食计划。,胆石症患者饮食原则：,1.,减低食物中的脂肪含量，不吃肥肉、油炸和含脂肪多的食品，并注意以植物油代替动物油。此外，要少吃含胆固醇多的食品如蛋黄、鱼子及动物的脑、肝、肾等。烹制食品时，应以炖、烩、蒸、煮为主。,