急、慢性心包积液的处理策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急、慢性心包积液的处理策略,广州军区广州总医院,心血管内科,1,急、慢性心包积液的处理策略广州军区广州总医院1,病 例,男性，,65,岁。,反复劳力性胸骨后疼痛,1,年,加重,1,周。,患者近,1,年每于上坡、劳累时出现胸骨后紧缩感，放射至左肩部，伴轻度胸闷气短，每次持续约,5-10,分钟，休息可缓解，未系统诊治。近,1,周来胸痛频率明显增加，程度加重,.,既往高血压病史,10,年，最高,200/100 mmHg,，平素口服降压药物不规律,未监测血压。吸烟,30,年，每日,20,支。,查体：查体：,T36C,，,BP160/100mmHg,，,BMI28.1,颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心界无扩大，心率,75,次,/,分，律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。,2,病 例男性，65岁。2,辅助检查,ECG,：胸痛发作时,3,辅助检查ECG：胸痛发作时3,诊断与治疗,1,冠心病,不稳定性心绞痛,心功能,2,级,2,高血压,3,级（极高危,),入院后行,CAG+PCI,术，术中见前降支高度狭窄，植入支架,1,枚,4,诊断与治疗1 冠心病4,术后,10h,出现,烦躁,、,头昏,，冷汗，呕吐数次，胸闷,，呼吸,加快。查体：血压,75/60mmHg,颈静脉怒张，呼吸,28,次,/,分，未闻及干湿罗音，心率,102,次,/,分，律齐，术后尿量,500ml,。,值班医生给予多巴胺后上述症状无改善，低血压状态无法纠正。,5,术后10h 出现烦躁、头昏，冷汗，呕吐数次，胸,发生了什么问题？,床边心脏超声：前心包少量心包积液,心电图：,I,，,aVL,V1-6ST,段略上移,0.05 mv,急诊行床边心包穿刺术，引流出血性不凝积液,100ml,后患者症状显著改善，意识清楚，血压回升至,125/70 mmHg,，呼吸,21,次,/,分，未闻及干湿罗音，心率,71,次,/,分，律齐。,6,发生了什么问题？6,心包病理解剖,包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。,正常时有,10-30ML,液体，起润滑作用。,正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示,为明亮的强回声。,心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，,能容纳较大量的积液。,保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。,7,心包病理解剖包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。7,心包积液,病因,结核、病毒、化脓性炎症,肿瘤、外伤、甲状腺疾病,风湿、尿毒症、,SLE,急性心梗、心功能不全、介入手术,非特异性心包炎。,8,心包积液病因结核、病毒、化脓性炎症8,超声积液定量,等级,ML,液体宽度,部位,微量,3050,23MM,房室沟,少量,50200,5MM,左室后壁,中量,200500,510MM,右室前壁,1020MM,左室后壁,大量,500,15MM,右室前壁,20MM,左室后壁,9,超声积液定量等级 ML 液体,超声表现,心包腔内无回声液性暗区,积液内水草状、飘带状光带漂动,心包填塞时，右室受压缩小，室壁塌陷，,呼吸时相性变化显著。,10,超声表现心包腔内无回声液性暗区10,11,11,12,12,13,13,X,线 表 现,14,X 线 表 现14,病程分类,一、急性心包积液,二、慢性心包积液,15,病程分类一、急性心包积液15,一、急性心包积液：心包填塞,正常心包腔内可含,2050ml,液体，起润滑作用。,心包腔内液体量增加称心包积液，一般,80,120ml,不会引起血液动力学改变。,急性情况下液体增加，一旦超过代偿限度（当心包内压力达到约,15cm,水柱时），将出现血压下降等心包填塞征象。此时，若不降低心包内压力（将血液排出），当心包腔内压力超过上下腔静脉压力时，则发生心脏停跳，病人将会导致死亡。在急性心包积血时，心包短时间内积血,150,200ml,便足以引起压迫，形成致命的心包填塞。,16,一、急性心包积液：心包填塞 正常心包腔内可含20,心脏功能受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍,静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压，冠状,A,受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,17,心脏功能受损心包积液心包腔压力心室舒张期充盈障碍舒张末期,可致心包填塞的介入治疗,1,、冠脉介入诊疗,2,、心内电生理与射频消融,3,、先心封堵,4,、瓣膜成形,5,、起搏器植入,急性心包填塞：多发生在术后,36,小时内。,迟发性心包填塞：多发生在术后,5,天后。,18,可致心包填塞的介入治疗1、冠脉介入诊疗急性心包填塞：多发生在,心包填塞临床表现,1,、,焦虑、烦躁,、,晕厥,、,头昏,、冷汗、,恶心,、,呕吐,2,、胸部,不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻,3,、呼吸,困难,、,呼吸,加快,4,、,低血压,和脉压低、面色苍白、皮肤湿冷。,5,、,奇脉：吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。,6,、颈静脉怒张，心音遥远、心界扩大,19,心包填塞临床表现1、焦虑、烦躁、晕厥、头昏、冷汗、恶心、呕吐,关于,Beck,氏征问题,急性心包填塞三个典型征象（,Beck,氏三联征）：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的,35,40%,。根据血流动力学的变化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继而出现动脉压下降。,20,关于Beck氏征问题 急性心包填塞三个典型征象,心包填塞临床表现,7,、,X,线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量,250ml,时，心影呈烧瓶形。,8,、超声心动图检查可见心包积液。,21,心包填塞临床表现7、X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心,心包填塞治疗,1,、处理病因。,2,、补液，以保持正常血压。,3,、升压药可以支持病人的生命，直到积液 被排出。,4,、供氧能够通过减少组织对血流要求，从 而降低心脏负荷。,5,、反对使用利尿剂和硝酸酯类。,22,心包填塞治疗1、处理病因。22,心包填塞治疗,6,、,去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段。,7,、外科干预：,对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术：即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。,23,心包填塞治疗6、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治疗手段,心包穿刺术,1,、,坐位或半卧位。,2,、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。,3,、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关死亡率大约,4,，而并发症率为,17,24,心包穿刺术1、坐位或半卧位。24,急性心包积液的诊治总结,1.,诊断线索：血压随体位改变而有波动,2.,首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。,3.,强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊断，则病程已至晚期。,4.,抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。,25,急性心包积液的诊治总结 1.诊断线索：血压随体位改变而,二、慢性心包积液,慢性粘连性心包炎：,慢性渗出性心包炎：少量心包积液,+,局部粘连,缩窄性心包炎：广泛粘连、心包增厚,26,二、慢性心包积液慢性粘连性心包炎：26,病 因,结核性,化脓性,非特异性,肿瘤性,结缔组织疾病,27,病 因结核性27,病理和病生,病理：不同程度的心包泛粘连、增厚、钙化,病生：心脏舒张功能受限,CO,、静脉系统淤血,28,病理和病生病理：不同程度的心包泛粘连、增厚、钙化28,临床表现,症状,劳力性呼吸困难,静脉系统淤血的症状,体征,心脏体征：心包叩击音,动脉系统缺血：,SBP,静脉系统淤血,Kussmaul,征,29,临床表现症状29,辅助检查,静脉压测定：静脉压,UCG,：心包增厚、钙化、少量心包积液,MRI,：心包增厚,30,辅助检查静脉压测定：静脉压30,诊 断,临床表现,静脉压升高,UCG,不同程度心包增厚、钙化、积液,31,诊 断临床表现31,治 疗,病因治疗,手术：心包切除,32,治 疗病因治疗32,病例,男性，,45,岁。,胸痛，气促,1,月，下肢浮肿,10,天。,患者入院前,1,月出现胸痛症状，与体位有关，伴咳嗽，乏力，盗汗。入院前,10,天出现双下肢浮肿，在当地医院检查发现心包积液拟行心包穿刺，但术中出血压和心率降低，终止操作并转至我院,.,既往体健，吸烟,20,年，每日,20,支。,入院查体：,T37.5C,，,BP110/80mmHg,，颈静脉充盈怒张，双下肺呼吸音低；心界无扩大，心率,90,次,/,分，律齐，未闻及心脏杂音；腹软，无膨隆，肝肋下,1cm,可及，双下肢水肿。,33,病例男性，45岁。33,轻度贫血，肝功轻度异常，,PPD,试验阴性 甲功，,ENA,谱，肿瘤标志物未见异常,辅助检查,34,轻度贫血，肝功轻度异常，PPD试验阴性 甲功，ENA谱,35,35,36,36,术后症状明显改善,继续抗痨治疗。,37,术后症状明显改善37,THANK YOU FOR ATTENTION !,38,THANK YOU FOR ATTENTION !38,