精神科药物的合理使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,5-,*,精神药物的合理使用,11/11/2024,1,什么是合理用药？,WHO,合理用药（,rational use of,dyug,RUD,）定义：,“要求患者接受的药物适合他们的临床需求，药物的剂量符合他们个体需求，疗程足够，并且费用低廉。”,11/11/2024,2,WHO：合理用药的标准,处方的药应为,适宜,的药物；,在适宜的,时间,，以公众能支付的,价格,保证药物,供应,；,正确的,调剂,处方；,以准确的,剂量,，正确的,用法,和,疗程,服用药物；,确保药物质量,安全有效,。,11/11/2024,3,什么是适宜地合理用药？,药物剂量适宜,给药时间和间隔适宜,给药途径适宜,给药疗程适宜,11/11/2024,4,常见不合理用药,用药与诊断不符；,用药剂量或用法不正确；,同一患者同时使用两种以上相同药理机制的药物；,用有潜在临床意义的药物相互作用或药物配伍禁忌；,超剂量用药；,超说明书用药；,盲目联合用药；,不按疗程用药，频繁换药；,随意增减剂量；,用药时机不对；,11/11/2024,5,怎样合理安排给药时间间隔？,药物清除半衰期,治疗指数的高低,LD50/ED50,药物特点：,镇静作用强的可晚上服；激活作用强的可白天服；起效快的镇静催眠药可睡前服（唑吡坦）,食物的影响：,提高生物利用度（舍曲林,30%,、齐拉西酮,100%,）,11/11/2024,6,根据药物作用机制选药,精神分裂症阳性症状,疗效：氯氮平,奥氮平,利培酮,齐拉西酮,喹硫平氯氮平需监测血象,药物,受体,D,2,a,1,M,4,谷氨酸,r-氨基丁酸A,氯氮平,*,*,*,*,*,利培酮,*,*,奥氮平,*,*,*,*,齐拉西酮,*,*,喹硫平,*,*,11/11/2024,7,根据药物作用机制选药,精神分裂症阴性症状,疗效：齐拉西酮,喹硫平,利培酮,奥氮平,氯氮平,药物,受体,D,1,5-HT,2A,氯氮平,*,*,利培酮,*,*,奥氮平,*,*,齐拉西酮,*,*,喹硫平,*,*,11/11/2024,8,根据药物作用机制选药,精神分裂症攻击行为,DA,能升高可引起攻击,阻断,D,2,受体由强到弱,疗效：利培酮,齐拉西酮,奥氮平,喹硫平,氯氮平,阻断,H,1,-R,产生镇静,阻断,H,1,受体由强到弱,疗效：氯氮平,奥氮平,喹硫平,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,11/11/2024,9,根据药物作用机制选药,精神分裂症自杀行为,5-HT,能低下可引起冲动增加,NE,低下导致抑郁,DA,升高引起幻觉妄想,疗效：有高度自杀危险患者首选氯氮平或奥氮平,（多受体作用,),自杀,11/11/2024,10,根据药物作用机制选药,抗躁狂,药物,受体,D,2,a,1,H,1,r-氨基丁酸A,氯氮平,*,*,*,*,利培酮,*,*,*,奥氮平,*,*,*,*,齐拉西酮,*,*,*,喹硫平,*,*,*,疗效：奥氮平氯氮平利培酮齐拉西酮喹硫平,11/11/2024,11,根据药物作用机制选药,抗精神病药物的椎体外系反应,(,阻断黑,-,纹的,D,2,-R),氟哌啶醇,氯丙嗪,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,奥氮平,喹硫平氯氮平,高催乳素血症,（阻断结,-,漏的,D,2,-R,）,利培酮,氟哌啶醇氯丙嗪,奥氮平齐拉西酮,喹硫平氯氮平,阿立哌唑,11/11/2024,12,根据药物作用机制选药,抗胆碱能效应,（阻断,M,1,-R,）,氯氮平奥氮平,喹硫平,齐拉西酮,阿立哌唑利培酮,抗,a,1,-R,效应,镇静：,氯氮平奥氮平,喹硫平,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,直立性低血压：,氯氮平氯丙嗪,利培酮,喹硫平,奥氮平齐拉西酮,抗,D,2,-R,效应,急性椎体外系反应,：,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,奥氮平,氯氮平喹硫平,抗,H,1,-R,效应,高血糖高血脂：,氯氮平,奥氮平,喹硫平,利培酮,齐拉西酮,阿立哌唑,11/11/2024,13,根据药物特点选药,非典型抗精神病药,齐拉西酮,通过对,5-HT,2A,和,D,2,受体的联合拮抗达到抗精神病效应。但是它还独有,5-HT,和,NE,再摄取抑制作用，起到抗抑郁的作用。,齐拉西酮,影响,QTc,间期,11/11/2024,14,治疗精神分裂症认知障碍,不考虑经济问题：,齐拉西酮,阿立哌唑,利培酮,考虑经济问题：,阿立哌唑,利培酮,齐拉西酮,治疗精神分裂症抑郁症状,精神分裂症伴抑郁、焦虑和失眠：,喹硫平或奥氮平,精神分裂症伴阻滞性抑郁：,齐拉西酮或阿立哌唑,根据药物特点选药,11/11/2024,15,精神药物的药动学相互作用,合用药物,作用结果,产生原因,氯丙嗪+阿米替林,CPZ浓度增加,抑制CYP2D6酶,奋乃静+帕罗西汀,奋乃静浓度增加2-21倍，椎体外系不良反应增加,抑制CYP2D6酶,氯氮平+氟西汀,氯氮平浓度增加50%以上，导致镇静、抽搐等,后者抑制CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶,氯氮平+氟伏沙明,氯氮平浓度增加5-10倍，导致镇静、抽搐等,后者抑制CYP1A2酶,奥氮平+氟伏沙明,奥氮平浓度增加1倍,后者抑制CYP1A2酶,利培酮+氟伏沙明,利培酮浓度明显增加，可发生神经毒性综合症,后者抑制CYP2D6酶,11/11/2024,16,精神药物的药动学相互作用,合用药物,作用结果,产生原因,利培酮+氟西汀,利培酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加,后者抑制CYP2D6酶,利培酮+帕罗西汀,利培酮和代谢物血药浓度升高75%，产生EPS和催乳素增加,后者抑制CYP2D6酶,氟伏沙明+米氮平,米氮平浓度增加4倍，5-HT综合症风险增加,前者CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4酶,拉莫三嗪+舍曲林,拉莫三嗪浓度升高1倍，面部潮红,后者抑制UGT1A4酶,碳酸锂+髓袢利尿剂,血锂浓度多变，注意监测,11/11/2024,17,精神药物的药动学相互作用,环丙沙星,抑制,CYP1A2,，理论上增加,奥氮平,血药浓度一倍以上,卡马西平,诱导,CYP1A2,和,CYP3A4,，加速奥氮平代谢，降低,奥氮平,血药浓度,吸烟诱导,CYP1A2,，加速奥氮平代谢，降低,奥氮平,血药浓度,食物：四蔬（青菜、萝卜、大白菜和荠菜）、一荤（碳烤肉）、两饮料（柠檬汁和葡萄柚汁）诱导,CYP1A2,，理论上降低,奥氮平,血药浓度,11/11/2024,18,抗精神病药物选择与比较（1）,典型抗精神病药,受体结合特征：,D,2,受体,疗效：仅对阳性症状有效,副作用：,EPS,心动过速、,ST,改变、,QT,延长、猝死,体重增加，性欲减退，认知损害,继发阴性症状,11/11/2024,19,比较：（2）,典型抗精神病药的不足，相当比例的病人疗效不佳,对阴性、认知和情感症状疗效差,副反应多，有些相当严重甚至致命,应用不方便,依从性低,11/11/2024,20,分三组,非典型抗精神药,多受体,结合：,氯氮平、奥氮平、喹硫平,主要作用于,5-HT,2,：,利培酮、齐拉西酮,选择性作用于,D,2,：,阿米舒必利（氨磺必利）,非典型抗精神药的结合特性,5-HT,2,D,2,比较：（3）,11/11/2024,21,比较（4）,阳性症状，非难治性病人,非典型抗精神病药的疗效,AA更有效,阴性症状,AA,肯定优于,CA,对原发性阴性症状有效,其他症状,抑郁、焦虑症状和自杀,认知症状,11/11/2024,22,比较（5）,优点,缺点,无,EPS,或很少,EPS,奥氮平、利培酮无严重心血管的不良反应,至今未发现有过量中毒的报道,较少增加泌乳素的分泌（除外利培酮和阿米舒必利）,较少性功能方面的副作用,体重增加,5HT,2,阻断作用,氯氮平奥氮平利培酮,体位性低血压（,a,1,-R,阻断作用）,AA的安全性,11/11/2024,23,减少,TD,的,危险性,减少,运动症状,减轻,烦躁不安,改善,认知功能,减轻,阴性症状,EPS,发生,率低的好处,增加服,药依从性,EPS,发生率低是非典型抗精神病药的共同特征,11/11/2024,24,比较（6）,药价-,AACA,经济学评价-,AA等于或优于CA,费用,AA,使用前后，每年经济开支费用的对照研究,直接药费上升,患者依从性提高，生活质量改善,住院天数缩短,20-60%,，住院次数和费用减少,60%,间接支出显著减少，包括缺勤或劳动力丧失，家庭负担与照料，伴发躯体疾病，违法行为和社会福利与救助的支出等,11/11/2024,25,Cf.Moller.World Biol Psychiatry.2000;1:204-214.,Kane J.Int Clin Psychopharmacol.2001;16(suppl 1):S1-S8.,选择典型的还是非典型的？,阴性症状,抑郁症状和认知损害,对阳性症状疗效相似,更易耐受EPS少,疗效更优：,直接药费支出高，间接支出显著减少,选择：非典型,11/11/2024,26,美国首发精神分裂症的治疗规范,第一步：非典型抗精神病药,第二步：第二种非典型抗精神病药,第三步：氯氮平,11/11/2024,27,非典型抗精神病药作为,一线药物(除外氯氮平),起始剂量,最小的有效剂量,根据个体反应逐渐增加,确实需要时，,在治疗,4,周后才将剂量增加到较高的有效剂量,剂量和剂量的递增,合并用药,通常为单用,普通剂量无效且未出现,EPS,，,可考虑合并用药,11/11/2024,28,结 论,适合长期应用，巩固疗效，预防复发,有助于病人康复，回归社会，提高病人的生活质量,首先使用AA,（不包括氯氮平）,从急性期的早期就开始,有效治疗阴性和阳性症状，提高疗效，作用谱广,没有或很少,EPS,，,安全性高，更好的依从性,精神分裂症患者有更多康复的机会,11/11/2024,29,非典型抗精神病药作为一线药物,根据疗效：,奥氮平、利培酮、奎硫平和氨磺必利,选择哪一种？,根据安全性：,奥氮平：体重增加氟哌啶醇,利培酮、,氨磺必利,：EPS，泌乳素分泌,齐拉西酮：恶心，呕吐，,QT延长,11/11/2024,30,闭经,泌乳,骨质疏松症,阳痿,男子乳房女性化,催乳素的,持续升高,性功能障碍,血浆催乳素的持续升高-,-,引起的可能后果,11/11/2024,31,奥氮平的,疗效和安全性,有效控制兴奋激越,阳性症状有效,阴性症状有效,改善抑郁症状,改善生活质量,不影响催乳素,不增加,糖尿病风险,可控制的,体重增加,心脏安全性高,发生急性EPS,和TD少或无,有效预防复发,有效改善认知功能,奥氮平能有效治疗精神分裂症,11/11/2024,32,恶性综合征,发病率：,0.02%2.4%,病因,：,抗精神病药剂量过大，阻断黑质,-,纹状体通路的,D,2,受体，引起严重椎体外系反应；阻断下丘脑,-,脊髓交感神经通路的,D,2,受体，引起交感神经节前神经元脱抑制性兴奋，引起震颤,产热,大汗,脱水,高热。,典型症状,：,1.,严重椎体外系反应：包括肌张力升高、震颤和吞咽困难；,2.,交感神经功能亢进：包括心动过速、大汗和发热，高热可伴意识障碍。,治疗：,1.,对因治疗：停用抗精神病药和碳酸锂，选用多巴胺部分激动剂金刚烷胺,200300 mg/d.2.,对症治疗：物理降温、补液、维持酸碱和电解质平衡。,11/11/2024,33,非典型抗精神病药的撤药综合征,D,2,-R,超敏综合征,表现为突然撤药后,1-2,天内精神症状快速发作，可伴有椎体外系反应和高催乳素血症。,5-HT,2A,-R,超敏综合征,表现为突然撤药时，出现神经症状（震颤、肌阵挛和反射亢进）、精神症状（激越）、交感神经症状（寒战、发热、出汗、血压升高）、副交感神经症状（腹泻）。,胆碱受体超敏综合征,表现为突然撤药时，引起拟胆碱能效应，出现失眠、坐立不安、鼻漏、胃肠蠕动增加（恶心、呕吐和腹泻）。,H,1,-R,超敏综合征,表现为突然撤药时，引起拟,H,1,-R,效应，出现焦虑、失眠、激越、坐立不安。,11/11/2024,34,抑郁障碍的