提高手术安全核查执行率-品管圈成果展示PDCA及课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院,PDCA,案例大赛,品管圈成果展示,提高手术安全核查执行率,金盾圈,金盾圈的组成,圈名及涵义,圈徽及涵义,手术室,QC,C,小组,金盾圈,简介,1,2,3,严波,史宁,余吉云,李玲玲,圈长,崔颖,金盾圈的组成成员,Members of the QCC,陆,新健,蒋政,倪雪英,袁婕,李硕玮,部,门：手术室,组圈日期：,2013,年,07,月,01,日,辅导员姓名：王健,圈长姓名：,崔颖,成 员 基 本 情 况,金盾圈组圈记录卡,姓 名,性 别,年 龄,职,称,学,历,职,务,辅导员,王健,女,49,副主任护师,本科,手术室护士长,圈,长,崔颖,女,31,护师,本科,手术室护士,圈,员,李硕玮,女,26,护师,本科,手术室护士,余吉云,女,26,护师,大专,手术室护士,严波,男,24,护士,大专,手术室护士,史宁,女,23,护士,大专,手术室护士,李玲玲,女,23,护士,大专,手术室护士,蒋政,男,25,护士,大专,手术室护士,袁婕,女,22,护士,大专,手术室护士,陆新建,男,35,医师,研究生,麻醉医生,倪雪英,女,38,护师,大专,医务处职员,平均：,30,岁,合计：,10,人,品管圈活动时间：,2013-07-01,至,2013,年,10-15,金盾圈人员组成,圈名及涵义,Name of the QCC,候选圈名,圈徽,提出者,票数,排序,结果,查查圈,余吉云,1,3,找茬圈,袁婕,1,3,金盾圈,崔颖,5,1,无影圈,李玲玲,1,3,守护圈,严波,2,2,有爱圈,史宁,1,3,圈徽的设计（手稿）,Badge of the QCC,N,Anesthetist （麻醉师）,Doctor （医生）,Nurse,（护士）,D,A,圈徽及涵义,Badge of the QCC,Patient （病人）,P,圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间三原色红色,“,D,”,代表医生,(Doctor),、蓝色,“,A,”,代表麻醉师,(Anesthetist),、绿色,“,N,”,代表护士,(Nurse),，三色重叠凝集成坚硬的盾牌，象征着三方相互配合、共同核查，为手术病人,(Patient),提供安全可靠的金牌保障；圈徽整体又形似一颗心，仿佛表达出我们医护工作者对患者的细心、耐心、关心和责任心。,圈徽及涵义,Badge of the QCC,QCC,活动步骤,计划,Plan,实施,Do,确认,Check,处置,Action,1.,主题选定,8.,效果确认,2.,拟定活动计划书,4.,目标设定,5.,解析,6.,对策拟定,3.,现状把握,7.,对策实施与检讨,9.,标准化,10.,检讨与改进,无效果,有效果,一、主题选定,评价项目,上级重视程度,迫切性,可行性,圈能力,总分,顺序,选定,问题,提高手术三方核查的执行率,50,50,46,40,186,1,提高首台手术,8:30,开始切皮执行率,43,41,33,28,145,4,减少手术标本送检不安全因素,47,46,41,33,167,2,提高手术部位标记执行率,49,40,41,36,166,3,注：以评价法进行主题评价，共,10,人参与选题过程，票选分数：5分为最高,3,分为普通、,1,分为最低，第一顺位为本次活动的主题。,2013,年,4,月，江西省某医院为,6,岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。,选题理由,:,为何要提高手术室安全核查的执行率？,美国医院联合评审委员会对,1995,年月至,2005,年,12,月严重医疗不良事件的调查分析，,3548,例严重医疗不良事件中手术部位错误,455,例，占,13%,。,1,2,3,为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于,2010,年,3,月颁发,手术安全核查制度,。,自,手术安全核查制度,颁发以来，仍有手术医生不能及时到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的情况发生。,4,Patient,病人,D,N,A,有执业资质的手术医师,有执业资质的手术室护士,有执业资质的麻醉科医师,三方核查图示,二、活动计划拟定表,圈会,三、现状分析,(,一,),鱼骨图,(,二,),查检表,(,二,),数据结果,不良项目,不良例数,百分比,累计百分比,医生未及时到位,316,73%,73.00%,核查方式不统一,81,19%,92.00%,病历不规范,24,6%,98.00%,监管不力,6,1%,99.00%,其他,5,1%,100.00%,合计,432,100%,现状把握对象：所有手术病人,时间：,2013,年,7,月,15,日,2013,年,8,月,15,日,方法：圈员担任调查员,结果：调查手术例数共,887,例，共,432,例不合格,目标设定,48.7%,17.5%,降幅,64%,目标值,=,现况值改善值,=,现况值（现况值,圈能力,改善重点）,=48.7,（,48.7,0.8,0.8,）,=17.5,解析,改善前的柏拉图,结论：,发生不良例数,432,例中，医生未及时到位,316,例，占,73%,；核查方式不统一,81,例，占,19%,。,依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。,目标一,目标值,=,现况值,-,（现况值,累计百分比,圈能力）,=316-,（,316,73%,80%,）,=131,目标二,目标值,=,现况值,-,（现况值,累计百分比,圈能力）,=81-,（,81,92%,80%,）,=21,对策拟定,what,why,how,who,决策,判定,when,where,主题,主要原因,对策拟定,负责人,可行性,效果性,自主性,总分,实施日期,地点,提高手术,三方核查,执行率,医生未及时到位,1,、制定手术安全核查执行细则,陆新健,46,44,38,128,是,2013,年,8,月,手术室,2,、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩,崔颖,48,38,32,118,是,2013,年,8,月,手术室,3,、手术室派专人记录和统计医生到位时间,崔颖,50,42,38,130,是,2013,年,8,、,9,月,手术室,4,、医务处专人在手术室登记医生到达时间,倪雪英,44,48,42,134,是,2013,年,8,、,9,月,手术室,核查方式不统一,1,、制定三方核查流程,崔颖,50,50,46,146,是,2013,年,8,月,手术室,2,、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网,崔颖,50,50,46,146,是,2013,年,8,月,手术室,3,、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式,李硕玮,42,42,36,120,是,2013,年,8,、,9,月,手术室,4,、修改手术安全核查表签名栏，增为,3,次签名,史宁,42,42,36,120,是,2013,年,8,、,9,月,手术室,注：全体全员就每一评比项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优,5,分、可,3,分、差,1,分，圈员共：,10,人，总分,150,分，以,80/20,定律,分以上为实行对策，共圈选出,8,个对策。,对策实施与检讨（一）,对策实施与检讨（一）,对策实施与检讨（二）,手术安全核查视频,效果确认（有形成果）,项目,改善前,改善后,调查日期,2013-07-15,至,08-16,2013-08-19,至,09-13,资料来源,手术,手术,调查总例数,887,例,953,例,数据,医生未及时到位,316,例,核查方式不统一,81,例,病历不规范,34,例,监管不力,6,例,其他,5,例,医生未及时到位,15,例,核查方式不统一,9,例,病历不规范,5,例,监管不力,2,例,其他,3,例,合计,432,例,34,例,（一）改善前、改善后数据,48.7,降幅,92.6%,（二）改善前、目标值与改善后数据对比,改善后柏拉图,效果确认（无形成果）,项目,改善前,改善后,活动成长,总分,平均,总分,平均,解决问题能力,27,3,38,4.2,1.2,责任心,29,3.2,38,4.2,1,沟通协调,25,2.8,36,4,1.2,自信心,27,3,40,4.5,1.5,团队凝聚力,28,3.1,43,4.8,1.7,积极性,30,3.3,37,4.1,0.8,品管手法,7,0.8,38,4.2,3.4,和谐度,31,3.4,41,4.6,1.2,雷达图,标准化,检讨与改进,活动项目,优点,缺点或今后努力方向,主题选定,各圈员能从多个角度发现问题,头脑风暴提案量不高,活动计划拟定,能按要求分配各个步骤时间，比例合理,下次圈活动总时间可适当延长,现状把握,数据收集得到了科室同仁的配合,资料收集者人员多，可能存在偏差,目标设定,圈员意见一致，目标统一,解析,善用各种方法从各个角度进行解析,创意不足,对策拟定,拟定对策可行性高，由多科室配合，确保实施到正常工作中,今后更多科室合作，提高圈能力,对策实施与检讨,能按拟定的计划正确及时的实施,解决问题时间紧迫，对策无法逐一实施,效果确认,能针对实施的措施收集数据,多项措施同时进行，无法分别收集资料,标准化,标准流程简单易懂，可行性高,未对所有对策拟定标准化,圈活动运作,圈员分工合理，整个圈活动运作良好,圈会时间较紧,我院接受检查简况,检查科室总数：占,80%,被考护士数：,46,人,迎评中的注意点,迎查要求（一）,评审期间,全体护士高度重视，团结一心,任何人在医院电梯及任何场所,禁止,谈论与等级医院评审检查有关的任何话题,迎查要求（二）,仪表端正,语言文明,行为规范：起身热情迎接,环境整洁，工作井然有序,接受任何调查或访谈，言行应有利于医院整体利益,如何应对检查者提问（一）,护士长,常常是陪同,在非必要时不可抢先回答问题,可,适当,引导，使护士能正确回答，检查者关注的是制度有无层层落实,如何应对检查者提问（二）,被检查者,基本态度,保持自信、镇静、友善，保持微笑,正面的认识：评审专家是来帮助我们改进工作的，要将他们的意见和建议用在改进上,如何应对检查者提问（三）,被检查者,应对提问的技巧,回答问题前谨慎思考,回答时，避免使用含糊之词，要有制度、流程支撑答案,只回答被提问的问题，说你知道的，不要提供额外信息，尤其不是,100%,确定时,如何应对检查者提问（四）,被检查者,特殊情况下的应答技巧,不清楚：可请检查者再解说一遍,不知道：不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回答您”,与同事答案不一样：尽可能保持一致，除非前者有明显错误需要纠正；不要强调个人不同见解,等级医院评审,制度流程不断完善,职工队伍快速成长,专科内涵明显提升,病人满意程度提高,医院质量持续改进,