中医内科学心悸

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心悸,概述,是指自觉心中急剧跳动，惊惕不安，不能自主旳一种病证。,常伴有气短、胸闷、眩晕、失眠、脉律失常等症。或阵发性或连续性。,因惊恐、劳累而发，时作时止，不发如常人，病情较轻者为,惊悸,；,终日悸动，稍劳尤甚，病情较重者为,怔忡。,素问,.,至真要大论篇,：,“心憺憺大动”,灵素,.,本神篇,：,“心怵惕”,素问,.,痹论篇,：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦者心下鼓”,张仲景金匮要略伤寒论提出：,主要病因：惊扰、水饮、虚痨及汗后受邪等,炙甘草汤,隋代,.,巢元方诸病源候论,.,风惊悸候：,”风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惊忧迫，令人气虚，亦受于风邪，风邪迫于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。“,唐代孙思邈提出：,因虚致悸,金元时代，刘河间,：水衰火旺,朱丹溪,：血虚、痰火,清代，王清任,：瘀血内阻，血府逐瘀汤,病因病机,体虚年高,：素体虚弱、久病失养；或劳欲过分，或年高体弱,他病影响,：热病伤阴、失血过多、久咳喘哮,饮食不节,：嗜食膏粱厚味,七情所伤,：心虚害怕、长久忧思不解或大怒大恐,感受外邪,：风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久,肝气淤滞,肺气壅滞,脾肾阳虚,痰饮上犯，逆凌于心,温煦推动无力,肺脾肾气虚,气虚血瘀,生化无源，气血不足,-,心失所养,肝肾阴虚,-,相火亢盛，扰动心神,-,心肾不交,心虚害怕,-,心神不宁,心悸,气滞血瘀,心脉瘀阻,病位在心,涉及肝脾肺肾,病理原因,：痰火、水饮、瘀血,病理性质：虚实,虚,：脏腑虚损，气血阴阳衰少,实,：痰火扰心，水饮凌心，心血瘀阻,虚实之间或转化或兼夹并可相互影响,辨证要点,1.,分清虚实,虚,：心悸气短、神疲乏力、自汗者为,气虚,；心悸头晕，面色无华者属,血虚,；心悸盗汗，潮热口干者属,阴虚,；心悸肢冷，畏寒气喘者属,阳虚,；,实,：伴口苦便秘者为,痰火,；,心悸面浮，尿少肢肿者为,水饮,；心悸心痛，唇暗舌紫者为,瘀血,2.详辩脉象变化,脉缓，促脉，结脉，代脉,3.辨证辨病相结合,明确其原发疾病,4.结合临床辅助检验,二十四小时心电图，,24 小时动态血压,胸片，心肌酶谱,治疗原则,调补气血阴阳,根据气血阴阳亏虚旳不同，分别采用,益气、养血、滋阴,之法,分治痰火饮瘀,痰者，,化痰,；火者：实者降火，虚者清火；饮者，,涤阴,；瘀者活血,化瘀,佐以,宁心安神,养心安神或重镇安神,分型论治,一,.,心虚害怕,主症特点,：心悸不宁，善惊易恐，,（,心虚心不自主，胆虚则决断无权,）,少寐多梦，,（心不藏神，神去则舍空）,舌苔薄白或如常，脉象动数或细弦,（心胆气虚，气血逆乱之相）,治法,：镇惊定志，养心安神,方药,：安神定志丸,+,琥珀、磁石、朱砂,一,.,心虚害怕,组方,：龙齿、琥珀、磁石：镇惊宁神：朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定志,加减,心虚害怕，神不自主而心悸者，加炙甘草,、黄芪,兼心阴不足,，加柏子仁、酸枣仁、,五味子,、天冬或天王补心丹,若心悸心烦，精神抑郁，胸胁时痛,，加柴胡、合欢皮、郁金,二,.,心脾两虚,主症特点,：,心悸不安，怔忡、健忘、失眠,（心主血脉，心血不足，不能养心）,头晕目眩，面色无华,（心主血脉，其华在面，心血不能上荣于面，不能上承于脑）,神倦气短，或自汗（血虚及气，气血亏虚，卫表不固）,舌淡红，脉细弱,（心血不足）,治则,：补血养心，益气安神,方药,：归脾汤,组方：,当归、龙眼肉：补益心血；黄芪人参、白术、炙甘草益气健脾以生血；茯神、远志、枣仁，宁心安神；木香，行气，使补而不滞。,加减,：若乏力、气短、神疲明显，重用人参、黄芪、白术、甘草，少佐肉桂，取少火愤怒之意。兼,心阴不足，见心烦口干舌红，加麦冬、玉竹、北沙参、五味子等。,兼心气虚怯，善惊易怒，加生龙齿,。,三 阴虚火旺,主症特点：,心悸不宁，思虑劳心尤甚，心烦，,手足心热，少寐多梦,（肾阴不足，水不济火，不能上济于心，心火内动，扰动心神）,头晕目眩、耳鸣、面赤升火,（阴亏于下，阳扰于上）,腰酸（,腰为肾之府，肾阴亏虚，肾府失养）,舌红、苔少（阴虚火旺之候）,治法,：滋阴清火、养心安神,方药,：黄连阿胶汤合朱砂安神丸,前方：滋阴清火，交通心肾、清心定惊,后方：泻心火，养心阴，补心血，宁心神,其中，黄连、黄芩，清心火；阿胶、芍药、鸡子黄滋养阴血。,加减：一般加酸枣仁、珍珠母、牡蛎等加强安神定惊,阴虚而火不旺者，改用天王补心丹,肾阴亏虚，虚火妄动,，见遗精腰酸，酌加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸。,盗汗者,，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗；,若阴虚夹有瘀热,，可加丹参、赤勺、丹皮、知母等清热凉血，活血化瘀；,兼有痰热,，合用黄连温胆汤,四 心阳虚弱,主症,：心悸不安，动辄优甚，胸闷气短（久病体虚，损伤阳气，水气凌心，心失温养），形寒肢冷，面色苍白（心阳虚衰，血液运营缓慢，肢体失于温熏），舌淡，苔白，脉沉细无力或脉象虚弱。（心阳不足，鼓动无力）。,治则,：温补心阳，安神定志,方药,：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,桂枝，甘草，温补心阳；龙骨牡蛎，安神定悸,加减：心阳不足明显，宜加人参、附子。兼有阴伤，加麦冬、玉竹、五味子。,变证,1.,病重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧，重用人参、附子，加黑锡丹。,2.,肾阳不足者，或出现迟脉、结脉、代脉者，选麻黄附子细辛汤。,五 痰火扰心,主症特点,：,心悸时发时止，受惊易作（痰火扰心，心神不安）,胸闷烦躁，失眠噩梦（痰火内蕴，损难过气，阻遏气机，痰火上扰心神）,口苦，便秘（津液被灼）苔黄腻，脉弦滑（痰热之象）,治法,：清热化痰，宁心安神,方药：黄连温胆汤,黄连：清心降火除,烦；半夏：橘红，茯苓，燥湿化痰，行气降逆；生姜、大枣，甘草和中,加减：火郁伤阴：舌红少津，加天麦冬、天花粉,若痰火壅结，俯气不通，加全栝楼、生大黄,。,六 风热扰心,主症特点,：心悸胸闷，胸骨隐痛，身热或微恶风寒，咽痛，四肢酸楚或咳痰，苔薄脉浮（感受风热之邪，由表入里，客及咽卫，正邪相争，内舍于心，阻塞心脉，心气受阻）,治法,：疏风清热，通络宁心,银翘散加减（加丹参、玉竹、太子参、苦参养阴宁心）,加减：邪入气分，热毒盛，加石膏、知母、黄连、板兰根,七 心血瘀阻,主症特点,：心悸，胸闷，（心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，心阳被遏）心痛时作，痛如针刺（心络孪急）唇紫，舌紫舌暗紫，或有瘀斑，脉涩或结代（淤血阻滞）,治法：,活血化瘀，理气通络,方药,：桃仁红花煎,加减：阳虚致瘀：加附子，桂枝，干姜,胸痛甚，加乳香，没药，三七,病案分析,李，女，37岁 职员 1989年12月13日就诊,23年前曾有膝、踝关节肿胀疼痛、发烧病史，近二年来经常在疲劳后出现心慌，外院诊疗为风湿性心脏病休息后能好转，故未予注重。平日畏寒怕冷，胃纳欠佳多食易腹胀，神疲乏力，耳鸣腰酸。近一周来，发觉小便量少、下肢浮肿。今晨起床后突觉心慌、胸闷、气喘，艰于平卧，休息后不能缓解。刻诊：面色苍白，肌肤潮湿，口唇紫，舌紫暗，苔薄白，脉细弱，脉律不齐。,查EKIT：HR94/分，房颤律。,第一步：明确诊疗,第二步：寻找病因病机,第三步：辨清虚实缓急,第四步：辨别涉及脏腑,第五步：应作哪些进一步检验,第六步：治疗,