妊娠甲状腺疾病诊治指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读,宁波市妇幼保健院,舒立波,11/10/2024,1,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读宁波市妇幼保健院9/13/,2012年7月出版的中华围产医学杂志刊出妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会共同发布,采用推荐条款和问题条款并进的模式,推荐条款：目前学术界已经公认或接近公认的意见总结，并给出推荐强度。,问题条款：对推荐条款的解释和阐述,11/10/2024,2,2012年7月出版的中华围产医学杂志刊出妊娠和产后甲状,推荐分级,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊,B,推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊,C,不作推荐或不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但利弊接近均等,D,反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利,I,缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊,11/10/2024,3,推荐分级强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健,一、妊娠期甲状腺相关指标参考值,1-1：,诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）。,妊娠期TSH和FT,4,参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠112周（妊娠早期），T2期妊娠1327周（妊娠中期），T3期妊娠2840周（妊娠晚期）。,11/10/2024,4,一、妊娠期甲状腺相关指标参考值 1-1：诊断妊娠期甲状腺功能,指南推荐国内三个单位建立的四个参考值,中国妊娠妇女血清TSH、FT,4,参考值（2.5,th,97.5,th,）,试剂公司,TSH（mIU/L),FT,4,(pmol/L),方法,T1,T2,T3,T1,T2,T3,DPC,0.13-3.93,0.26-3.50,0.42-3.85,12.00-23.34,11.20-21.46,9.80-18.20,化学发光免疫分析法,Abbott,0.03-3.60,0.27-3.80,0.28-5.07,11.49-18.84,9.74-17.15,9.63-18.33,化学发光免疫分析法,Roche,0.05-5.17,0.39-5.22,0.60-6.84,12.91-22.35,9.81-17.26,9.12-15.71,电化学免疫分析测定法,Bayer,0.03-4.51,0.05-4.50,0.47-4.54,11.80-21.00,10.6-17.60,9.20-16.70,化学发光免疫分析法,11/10/2024,5,指南推荐国内三个单位建立的四个参考值中国妊娠妇女血清TSH、,美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南推荐：如果实验室无妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值范围，建议参考以下参考值范围：,妊娠前三月0.1-2.5 mIU/L；,妊娠中期三个月，0.2-3.0 MIU/L；,孕晚期三个月，0.3-3.0 MIU/L。,11/10/2024,6,美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的妊娠和产后甲状腺,一、妊娠期甲状腺相关指标参考值,1-2：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th 97.5th（推荐级别A）。,妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美国临床生化研究院（NACB）的标准：,妊娠妇女样本量至少120例；,排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；,排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；,排除可见或者可以触及的甲状腺肿；,排除服用药物者（雌激素类除外）。,11/10/2024,7,一、妊娠期甲状腺相关指标参考值 1-2：参考值制定方法采取,二、临床甲状腺功能减退症,2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清 TSH妊娠期参考值的上限（97.5,th,），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理（推荐级别B）。,2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压疾病等风险，证据肯定，必须给予治疗（推荐级别A）。,11/10/2024,8,二、临床甲状腺功能减退症2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：,二、临床甲状腺功能减退症,2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.12.5 mIU/L，T2期0.23.0 mIU/L，T3期0.33.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标（推荐级别A）。,2-5：妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T,4,）治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T,3,）或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）。,2-6:已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到妊娠期特异参考值的上限（97.5,th,）血清FT,4,在参考值范围之内（2.5,th,97.5,th,）（推荐级别A）。,3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T,4,治疗（推荐级别I）。,3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T,4,治疗（推荐级别B）。,11/10/2024,12,三、亚临床甲状腺功能减退症3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准,三、亚临床甲状腺功能减退症,3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T,4,的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T,4,治疗（推荐级别B）。,11/10/2024,13,三、亚临床甲状腺功能减退症3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法,四、低甲状腺素血症,4-1：血清FT,4,水平低于妊娠期特异参考值的第10个或者第5个百分位点，血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5,th,97.5,th,），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症（推荐级别B）。,4-2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T,4,治疗。（推荐级别C）,11/10/2024,14,四、低甲状腺素血症4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值,四、低甲状腺素血症,中国妊娠妇女FT,4,参考值的第5和10百分位数值(pmol/L),试剂公司,T1,T2,T3,方法,5,th,10,th,5,th,10,th,5,th,10,th,DPC,13.46,14.30,11.66,12.21,10.40,11.10,化学发光免疫分析法,Abbott,12.95,13.18,10.44,11.03,10.38,10.92,化学发光免疫分析法,Roche,13.72,14.07,10.25,10.54,9.57,9.99,电化学发光免疫分析法,Bayer,12.10,12.70,10.80,11.70,9.60,10.30,化学发光免疫分析法,11/10/2024,15,四、低甲状腺素血症中国妊娠妇女FT4参考值的第5和10百分位,五、甲状腺自身抗体阳性,5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT,4,降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性（推荐级别A）。,5-2：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每46周检测一次，在妊娠2632周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T,4,治疗（推荐级别B）。,5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。（推荐级别I）,11/10/2024,16,五、甲状腺自身抗体阳性5-1:甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是,六、产后甲状腺炎（PPT）,6-1:PPT在产后1年内发病，持续612个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，3050%发生PPT（推荐级别A）。,6-2:PPT患者甲状腺毒症期不给予ATD治疗。受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短（推荐级别B）,6-3:甲状腺毒症期之后，每12个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期（推荐级别B）。,11/10/2024,17,六、产后甲状腺炎（PPT）6-1:PPT在产后1年内发病，,六、产后甲状腺炎,6-4:甲减期给予L-T,4,治疗，每48周复查一次血清TSH（推荐级别B）。,6-5:甲减期持续治疗612个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量（推荐级别C）。,6-6:20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗（推荐级别A）。,6-7:使用L-T,4,不能预防TPOAb阳性的孕妇产后发生PPT（推荐级别D）。,11/10/2024,18,六、产后甲状腺炎6-4:甲减期给予L-T4治疗，每48周,七、妊娠期甲状腺毒症,7-1：T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT,4,、TT,3,和TRAb、TPOAb。但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做131碘治疗（推荐级别A）。,7-2：血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲状腺功能亢进诊断可以成立（推荐级别A）。,SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多、过度刺激甲状腺激素产生有关，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐相关，3060%妊娠剧吐者发生SGH。,11/10/2024,19,七、妊娠期甲状腺毒症 7-1：T1期血清TSH0.1mIU,七、妊娠期甲状腺毒症,7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（推荐级别A）。,7-4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，,131,碘治疗的甲亢患者至少需要在碘治疗结束6个月后妊娠（推荐级别A）。,甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.32.5mIU/L水平。,甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险；MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换PTU。,11/10/2024,20,七、妊娠期甲状腺毒症7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分,七、妊娠期甲状腺毒症,7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI（推荐级别I）。,7-6：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T,4,联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（推荐级别D）。,11/10/2024,21,七、妊娠期甲状腺毒症7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择P,七、妊娠期甲状腺毒症,7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT,4,。控制的目标是使血清FT,4,接近或者轻度高于参考值的上限（推荐级别B）。,7-8：应用ATD治疗的妇女，FT,4,和TSH应当每26周监测一次（推荐级别B）。,应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标。,治疗起始阶段每24周监测一次TSH和FT,4,，达到目标值后每46周监测一次。,11/10/2024,22,七、妊娠期甲状腺毒症7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血,七、妊娠期甲状腺毒症,7-9：妊娠期间原则上不采取