pci术后患者的心脏康复指南与现实2016盛京会 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,沈阳军区总医院 张剑,2016,年,7,月 沈阳,PCI,术后患者的心脏康复,指南与现实,沈阳军区总医院 张剑PCI术后患者的心脏康复指南与现实,主 要 内 容,PCI,术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI,术后心脏康复的相关机制,PCI,术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI,治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,主 要 内 容PCI术后心脏康复的循证证据及临床,近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，且,20,年内仍然会大幅度增长,缺血性心脏病的,PCI治疗及药物治疗,已经与国际接轨,PCI,术后的危险因素预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务,aspirin,ACEI,-,blocker,术前,术后,缺血性心脏病已经成为威胁人类健康的重大的公共卫生问题,近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，且20年内仍然会大幅度增,随着技术更新，,PCI后心血管风险进一步降低,黑人,-BMS vs,黑人,-DES,白人,-BMS vs,白人,-DES,黑人,-BMS,白人,-BMS,黑人,-DES,白人,-DES,死亡和心梗事件率,试验入组后天数,2015,年刚刚发表的，美国大型,PCI,登记研究结果，,3326,名,PCI,患者随访,2,年，显示药物洗脱支架（,DES,）患者的预后显著优于裸支架（,BMS,）。,随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低黑人-BMS vs,PCI,术后,TIMI-3,级血流，但,-,PCI,术后,TIMI-3,级血流患者仍有,31,%,存在,微循环障碍,74,%,出现术中心肌损伤,J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43,J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8,稳定性冠心病患者使用,PCI,治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被,20,多年来相关临床试验和大量临床实践所证实,中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南,(2009),指出：,行,PCI,术的患者,PCI,：以斑块为中心？以血管为中心？,PCI术后TIMI-3级血流，但-PCI术后TIM,研究入选,2287,例冠心病患者，随机分为,PCI+,优化药物（,n=1149,）或优化药物（,n=1138,）两个治疗组。,主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为,2.57.0,年（中位数,4.6,年）,优化药物联合或不联合,PCI,治疗稳定性冠心病,结论,作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，,PCI,并未在优化药物治疗基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。,COURAGE,研究,Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16,研究入选2287例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物（n=,NEJM.,2007;356:1503,n=2287,，冠心病患者，随机分为,PCI,和最佳药物治疗,2,组,34%,42%,PCI+,“最佳”药物组,“最佳”,药物组,50,0,10,20,30,40,%,1,年后仍有心绞痛发作的患者比例,常规血流动力学药物控制症状是不足够的,COURAGE研究,Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16,NEJM.2007;356:1503n=2287，冠心病患,美国,NHLBI报告：即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%,时间,技术特点,1997,裸金属支架,初步应用,1999,统一格式,裸金属支架,2001,血管内近距离,放射治疗,2004,药物洗脱支架,初步应用,2006,药物洗脱支架,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2009;2:607-615,NHLBI,：美国国立心肺血液研究所,从,1997-2006,年，连贯的入选,8879,例行,PCI,治疗的患者，评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势,美国NHLBI报告：即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发,血运重建后运动耐量普遍下降,40%,(,中国人群数据,),北医三院进行的研究，,N=326,，急性心梗行,PCI,治疗患者，单支血管病变患者,118,例，多支血管病变完全血运重建患者,112,例，多支血管病变不完全血运重建患者,96,例，心梗后,7-30,天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响,Wei Zhao,Fuchen Zhang,Wei Gao,et al.J Cardiothorac Surg.2014 Mar 19;9:50,血运重建后运动耐量普遍下降40%(中国人群数据)北医三院进,PCI,术后患者仍然面临诸多问题,PCI,术后,死亡,支架内再狭窄,残余心绞痛,焦虑、抑郁,运动耐量下降,PCI术后患者仍然面临诸多问题PCI术后死亡支架内再狭窄残余,主 要 内 容,PCI,术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI,术后心脏康复的相关机制,PCI,术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI,治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,主 要 内 容PCI术后心脏康复的循证证据及临床,心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环,运动耐量降低,心绞痛,症状加重,心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量降低心绞痛,IHD,患者消除症状和恢复活动,同等重要,J Am Coll Cardiol 2012;60:e44 164.,全面或近乎完全的消,除心肌缺血症状,保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量,IHD患者消除症状和恢复活动同等重要J Am Coll Ca,美国指南推荐,2005 and 2013,欧洲指南推荐,2010,指南推荐,-,心脏康复,美国指南推荐欧洲指南推荐 指南,PCI,后患者管理指南,IA,类推荐,心脏康复,心脏康复：推荐,I,类,1.PCI,术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者,PCI后患者管理指南IA类推荐心脏康复：推荐,我国心脏康复处于起步阶段,我国心脏康复处于起步阶段,学会制定心脏康复专家指南共识,序号,共识名称,刊发杂志,刊发时间,1,冠心病康复与二级预防中,国专家共识,中华心血管病杂志,2013 年 4 月,2,心血管病患者戒烟处方中,国专家共识,中华心血管病杂志,2013 年 9 月,3,心血管疾病营养处方专家,共识,中华内科杂志,2014 年 2 月,4,在心血管科就诊患者的心,理处方中国专家共识,中华心血管病杂志,2014 年 1 月,5,慢性稳定性心力衰竭运动,康复中国专家共识,进行中,6,稳定性慢性心力衰竭的药,物处方中国专家共识,进行中,7,心脏康复药处方共识,进行中,序号共识名称刊发杂志 刊发时间1冠心病康复与二级预防中中华心,本研究统计了美国一个州的,PCI,患者参加心脏康复比例的变化,1994,到,2008.,Kashish Goel et al.Circulation.2011;123:2344-2352,PCI,术后运动康复已经越来越成为趋势,本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1,Goel K,Circulation 2011;123:2344-2352,PCI,术后运动康复患者预后显著优于未康复患者,45%,总死亡率,31%,心血管死亡率,27%,死亡、心梗、靶血管重建,Mayo Clinic:2 395,患者,40%,心脏康复,Non-CR,CR,Non-CR,CR,Non-CR,CR,Goel K,Circulation 2011;123:,运动训练显著改善心绞痛症状,因心绞痛恶化入院治疗患者比例,(%),时间,(,月,),28.8%,17.6%,39%,P0.0001,Yoshimitsu Soga,et al.Circ J.2011;75(10):2379-86,前瞻性观察性研究，入选,3672,例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组,(n=1592),和对照组,(2080),，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响,运动训练显著改善心绞痛症状因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%),运动训练显著提高稳定性冠心病,患者运动耐量,Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8,N=1312,，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，,370,例伴糖尿病，,942,例不伴糖尿病。参加,36,期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异,运动耐量,(METs),运动康复训练期数,不合并糖尿病患者,(N=942),合并糖尿病患者,(N=370),运动训练显著提高稳定性冠心病患者运动耐量Clair MS,支架管腔丢失（,mm,）,运动康复改善,PCI,术后支架管腔丢失,本研究为随机对照临床试验,78,名,PCI,急性心梗患者，随机分入,9,个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况。,Fig.2.Late lumen loss per stent according to treatment group.Median late luminal loss,per patient with range.LLL:late lumen loss per stent.Boxes show the interquartile,range.p=0.02 for difference of late lumen loss per stent between groups.,0.140.57,0.540.88,P=0.02,支架管腔丢失（mm）运动康复改善PCI术后支架管腔丢失本研究,主 要 内 容,PCI,术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI,术后心脏康复的相关机制,PCI,术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI,治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,主 要 内 容PCI术后心脏康复的循证证据及临床,24,PCI,术后心脏康复的可能机制,增强心肌收缩力,增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性,可调节血压和心率，降低血管阻力,抑制心肌纤维化和病理性重构,抑制或延缓动脉硬化的发生和进展,减少血小板聚集,改善内皮功能,抑制炎症反应,24PCI术后心脏康复的可能机制增强心肌收缩力,25,调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性,减轻体重或保持理想体重,改善神经内分泌和自主神经功能,消除情绪紧张，有助于改善睡眠,提高机体的最大摄氧量和运动耐力,提高骨骼肌摄氧和利用氧能力,改善生活质量和社会适应能力,冠心病患者规律的运动训练,可降低,15-31%,的全因死亡和心脏性死亡,PCI,术后心脏康复的可能机制,25调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性冠心病患者规律的运动训,主 要 内 容,PCI,术后心脏康复的循证证据及临床获益,PCI,术后心脏康复的相关机制,PCI,术后心脏康复的实施流程,主要内容,PCI,治疗的现状及进展,本中心心脏康复经验,主 要 内 容PCI术后心脏康复的循证证据及临床,何时开始心脏康复,?,DTS VG,一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：,开始越早、时间越久,的运动训练对心室重塑的意义越大。,DTD VG,持续康复运动的时间（月）,0.9,1.0,1.4,1.6,3.5,4.0,4.0,5.2,5.4,5.4,6,6,3,3,6,3,3,2,6,1,运动时间及时长对心肌梗死后左心室舒张末内径的影响,运动康复更优,对照更优,开始康复运动的时间（周）,左室舒张末内径变化,何时开始心脏康复?DTS VG一项有关运动训练对心肌梗死后,时间窗：,依病情个体化，一旦脱离危险期即开始,稳定患者：入院,24h,内,不稳定患者：卧床时间宜延长，可,37,天待病情稳定后进行,急性期康复,PCI术后,患者康复程序,过去,8h,内没有新发或再发胸痛,无明显心力衰竭失