耳鼻咽喉ppt课件：侧颅底肿瘤(耳部肿瘤)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,侧颅底肿瘤（,耳部肿瘤）,1,2,概 念,中心-鼻咽顶壁,前外-翼腭窝-眶下裂前端,后外-颈,静脉,窝-乳突后缘,三点假想连线的三角区,包括六个小区：,咽区、咽鼓管区、神经血,管区、听区、关节区、颞下区,2概 念,3,颅底下面沿,眶下裂,和,岩枕裂,各作一延长线，向内交角于,鼻咽部,，向外分别指向,颧骨,和,乳突后缘,，两线之间的三角形区域称为侧颅底,3颅底下面沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽部，向,4,重要解剖,颈内,A,孔、颈,V,孔、卵圆孔、棘孔,孔内穿行的,N、A、V,颞颌关节、咽鼓管鼓部,4重要解剖 颈内A孔、颈V孔、卵圆孔、棘孔,5,侧颅底的血管神经,颈静脉孔区：颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经等。,动眼神经、滑车神经和外展神经：经海绵窦,-,眶上裂,-,眶。,棘孔：脑膜中动脉，,卵圆孔：三叉神经下颌支,，圆孔：三叉神经上颌支，,破裂孔：颈内动脉（岩骨段、海绵窦段、床突旁段、床突上段）,。,5侧颅底的血管神经颈静脉孔区：颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、,6,常见肿瘤,鼻咽癌,（nasopharyngeal carcinoma,）,中耳癌（,cancer of middle ear,）,听神经瘤（,acoustic neuroma,）,颈静脉球体瘤（,glomus jugular tumor,）,其它：,颈,A,体瘤、鼻咽纤维血管瘤、,面神经鞘膜瘤、脑膜瘤、畸胎瘤、先天性胆脂瘤,6常见肿瘤 鼻咽癌（nasopharyngeal car,7,由于该区域解剖复杂，术野狭小，暴露困难，以往侧颅底肿瘤手术开展较少，成功率低,但随着近几年耳显微外科、颞骨影象学与导航外科等方面的进展，侧颅底手术已成为耳鼻咽喉,-,颅底外科的主要内容之一,7 由于该区域解剖复杂，术野狭小，暴露困难，以往侧颅底肿,8,中耳癌,(,概 述),发病情况,：,少见，多原发，可继发,于外耳道、,耳廓或鼻咽癌,；,中年以上（,40-60,岁）,部位,：,中耳和乳突区,病因,-,未明，,多有慢性化脓性中耳炎病,病理,-,鳞癌为主,8 中耳癌(概 述)发病情况：少见，多原发，可继发于外,9,临 床 表 现(1),症状,：,早,-中耳炎样：耳漏（,脓、脓血性）、,耳闷胀、耳鸣、耳聋、,眩晕,晚,-痛（可早可晚），或放,射,（面颞枕）侵犯症-前下：面,N、,内耳 前：颞颌关节、腮腺 上：颅内（,V、VI，,后组,N）,下：大血管,9临 床 表 现(1)症状：,10,临 床 表 现,(2),检查,：,耳部-外耳道深部或鼓室内：肉芽样、息肉样物，脆、,触之易出血。,影像学,-CT,、,X,（颞骨颅底情况），定原发部位、破坏范围，为手术确定方案,10临 床 表 现(2)检查：,11,诊断要点,耳道,深部、鼓室内肉芽或息肉样新生物，切除后迅速复发或触之易出血；,脓性耳漏转变为脓血或血性,；持续、进行性耳深部痛慢性化脓性中耳炎耳部体征不相称；,乳突术腔长期不愈并有顽固性肉芽生长,；慢性化脓性中耳炎突然加重或面瘫。,及时影像学检查：,CT MRI,等。,及时病理学检查：确诊。,11诊断要点耳道深部、鼓室内肉芽或息肉样新生物，切除后迅速复,12,治 疗,手术,：,尽早彻底手术,术式：扩大乳突根治、颞骨部分或全切,放疗：仅作为辅助手段,12治 疗 手术：,13,听神经瘤,定义,：,原发于内听道段或桥脑小脑角处听神经,前庭支的神经鞘膜瘤细胞（,Schwannoma,）,发病情况,：,女多于男，年龄,30-50,岁；,常,初诊,于耳、神经内、外科,耳神经外科最常见的良性肿瘤,13 听神经瘤定义：原发于内听道段或桥脑小脑角处听神经,14,发病情况,来源,：,前庭,N,（上、下支）为多,极少耳蜗,N,或面,N,，单侧；部位：内耳道段多，内耳道口、底次之病理：,G,球形、光滑、有完整包膜,M,Antoni A,、,B,型，生长慢，单侧多,14发病情况 来源：前庭N（上、下支）为多,15,临床表现,特点：,单侧、进行性改变,症状从无到有，从轻到重，从内听道到生命,中枢：,耳蜗前庭,小脑,邻近颅,N,颅内高压,脑干,生命中枢。,15临床表现特点：,16,临床表现,肿瘤生长阶段可引起相应的临床表现,1.,耳部症状,耳鸣和耳聋,眩晕,面神经受侵症状,2.,三叉神经侵犯,感觉改变,三叉神经分布区疼痛、麻木感,16临床表现肿瘤生长阶段可引起相应的临床表现,17,临床表现,3.,脑干和小脑侵犯,步态不稳，眼震,4.,颅内压增高,头痛伴恶心、呕吐,5.,终末期,表现为脑干生命中枢衰竭,17临床表现3.脑干和小脑侵犯,18,临床表现,早期,：耳鸣（高调、不稳）、耳聋,-,蜗,N,头晕，走路不稳，眩晕,-,前庭,N,耳痛、耳道后壁麻木,-,中间、面,N,中晚期,：桥小脑角,-V,：面麻、角膜反射消失,VII,：涎腺、泪腺、味觉、半面痉挛、瘫痪 小脑,-,共济失调、眼震 压迫大脑导水管：,CSF,回流障碍,-,颅内高压,18临床表现 早期：耳鸣（高调、不稳）、耳聋-蜗N,19,典型病例的症状、体征出现顺序：耳蜗与前庭功能异常、小脑源性运动失调、邻近脑神经受累、颅内压增高、脑干受压、小脑危象。,非典型：可为,Bell,面瘫、耳痛、半面痉挛、视觉障碍,.,19典型病例的症状、体征出现顺序：耳蜗与前庭功能异常、小脑源,20,检 查（耳神经学）,听力学,纯音测听,-,高频陡降的感音神经聋，听疲劳 声阻抗,-,镫骨肌反射消失或阈值升，鼓室功能曲线好,听性脑干诱发电位,-,潜伏期变化，,I,波在，,V,波消失 耳蜗电图,，,耳声发射,NS,检查,：,V,、,VII,、,VIII,及后组颅,N,受累。,CSF-,蛋白升,影像学,：,X,平片、,CT,、,MRI,20检 查（耳神经学）听力学纯音测听-高频陡降的感音,21,21,22,诊 断,关键：,早,。,症状,+,检查（包括影像学）,鉴别：突聋、梅尼埃氏病、面神经瘤、先天性胆脂瘤、前庭神经元炎,22诊 断关键：早。,23,治疗,完全切除肿瘤,途径,：,迷路进路是最佳途径（但损及听及前,庭功能）。,其它：颅中窝、迷路后、乙状窦后等,目标：尽量保留听觉、前庭及面,N,功能，,又完全切除肿瘤。,面神经监控及影像导航技术可趋近上述目标。,23治疗完全切除肿瘤途径：迷路进路是最佳途径（但损及听及,24,周 围 性 面 瘫,Peripheral facial Paralysis,面神经应用解剖,周围性面瘫,24周 围 性 面 瘫Peripheral faci,25,周 围 性 面 瘫,Peripheral facial Paralysis,面神经应用解剖,特点,人体穿过骨管,最长,的颅神经,以,运动,纤维为主，亦有,感觉,纤维（中间,N,）,面,N,运动核与,V,、,II,及蜗核,有联系。,中间,N,含感觉纤维及副交感纤维，分布于鼻、泪腺、颌下腺、与舌下腺，少数入迷走耳支,面神经分为,:,八段,25周 围 性 面 瘫,26,面神经应用解剖,（,分段）,运动,N,核上段：皮层,面核,核段：面核,脑桥下缘（脑桥之中）,小脑桥脑角段：脑桥下缘,内耳门,内耳道段,：内耳门,内耳道底,迷路段,：内耳底,膝状,G,鼓室段,：即水平段。膝状,G,锥隆起,乳突段,：,锥隆起,茎乳孔,颞骨外段：茎乳孔以下,1-3,为颅内段，,4-8,颅外段,26面神经应用解剖（分段）运动N核上段：皮层面核,27,27,28,28,29,29,30,周 围 性 面 瘫,定义：,面,N,核或其下的面,N,各段受损害所致的同侧面部所有表情肌的弛缓性瘫痪,。,面神经与临床关系：,易受损伤：骨中行径最长,虽以运动纤维为主，所含纤维复杂：咀嚼、言语、味觉、视觉的影响,面神经受伤后引起的心理及精神方面的问题。,30周 围 性 面 瘫定义：面N核或其下的面N各段受损害所致,31,病因与分类,先天性：面,N,畸形,原发性：,Bell,s,瘫。,感染性：慢脓中、耳带状疱疹,外伤性：颞骨骨折、面部外伤、产伤,压迫性：占位性病变（胆脂瘤、听,N,瘤等）,代谢性：糖尿病、肾衰、甲亢,中毒性,医源性：手术（中耳乳突、颞骨、听,N,瘤等）,31病因与分类先天性：面N畸形,32,引起周围性面瘫的疾病,颅内段,：,听,N,瘤、脑干脑炎、颅底骨折出血。,颞骨：,Bell,s,瘫，耳源性（中耳炎、迷路炎、岩尖炎），外伤，,Hunt,综合症，肿瘤（中耳癌），面,N,鞘膜瘤，颈静脉球体瘤，,N,畸形,颈面疾病,：颈深上部和腮腺肿瘤压迫或手术伤，外伤,*颞骨为最易受伤处,32引起周围性面瘫的疾病颅内段：听N瘤、脑干脑炎、颅底骨折出,33,病理生理,神经外膜损伤：无面瘫。,神经失用：病因去除，短期恢复。,轴索断伤：神经功能可部分或完全恢复。,神经断伤：神经功能不能自然恢复。,33病理生理神经外膜损伤：无面瘫。,34,临床表现,一般检查,：,病侧面部表情运动丧失,皱额眉、闭目、鼻唇沟、口角、鼓腮,与中枢性面瘫的鉴别,：,眼裂以上的不同：皱眉额时病侧无明显异常,偏瘫的有无,34临床表现一般检查：病侧面部表情运动丧失皱额眉、闭目、,35,35,36,诊 断,面,N,功能评价,：,根据面部表情肌丧失的程度从轻到重分为,I-VI,级,面,N,病变定位,：,镫骨骨反射、味觉检查、泪腺分泌、涎腺分泌。,定性检查,：,面肌电图（,EMG,）,N,兴奋试验（,NET,）,神经电图,ENoG,：,N,变性程度的,客观指标,36诊 断面N功能评价：根据面部表情肌丧失的程度从轻到,37,治 疗,病因治疗,药物治疗,：血管扩张剂、维生素,B,、,H,，针刺、按摩、表情肌训练,手术治疗,：,神经断伤：,N,吻合、移植、,N-M,植入,神经变性：尽早面,N,减压,失,N,支配：矫治畸形术（带蒂肌瓣转移、带血管神经的游离骨肌瓣移植术，筋膜悬吊）,37治 疗病因治疗,38,谢谢！,38谢谢！,