评估新麻醉设备-课件

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,评估新,麻醉,设备,是什么，为什么，它怎样工作？,Helen Holtby.MB,BS.FRCP,Hospital for Sick Children Toronto,中国小儿麻醉协会会议,2013,广州,评估新麻醉设备是什么，为什么，它怎样工作？Helen Hol,目的,讨论设备相关问题,有用性,适应性,有效性,举例：,现代麻醉机,(ADU),脉搏血氧饱和度推测血色素,监测,(,病人监护仪,),抗凝监测,(,床边检测,),目的讨论设备相关问题,评估新麻醉设备-课件,麻醉机评估,工效学,规格,针对小儿的设备改良,附加装置：磁共振,监测装置,病历记录等,热性高热,成本,麻醉机评估工效学,热性高热病人麻醉机准备,减少甚至消除吸入麻醉药痕迹,专用麻醉机,特殊准备,老的机械麻醉机,去除挥发罐，氧气流量开到,10L/Min,持续,5min,，更换新鲜气流排气管道，使用新的一次性管道。,(,Ohio Modulus with Air Shields ventilator,),Anesthesiology 1988;69:395400,WANG Ying-lin,et al Chinese Medical Journal,2010,Vol.123 No.10:1241-1245,热性高热病人麻醉机准备减少甚至消除吸入麻醉药痕迹Anesth,很好,仍然,10L/min,流量持续,5min,但还要：,去除所有挥发罐,更换呼吸机隔膜，用高压蒸汽处理的组件整合呼吸系统,通过新的一次性环路以,10L/min,流量向模型肺输注新鲜气流,整个阶段都保持,10L/min,的新鲜气流量,很好,仍然10L/min流量持续5min,但还要：去除所有挥,为什么,?,http:/vam.anest.ufl.edu/pr.html,硅胶内部零件,新鲜气流耦合,为什么?http:/vam.anest.ufl.edu/p,监护仪,我们测量到我们想测量的指标了吗？,它是否准确、可信、可重复？,它有没有用？,成本多少：收益比,?,我们需要多少？,Anesth Analg 107;749-50,Sept 2008,监护仪我们测量到我们想测量的指标了吗？Anesth Anal,准确诊断的标准,http:/www.stard-statement.org/checklist_maintext.htm,在新实验中通过,25,项回顾性研究来改善诊断准确性,测试技术,/,临床报告,总体,结果,偏倚,精确度,适用性,准确诊断的标准http:/www.stard-statem,以血色素监测为基础的血氧计,Masimo Radical 8,(Masimo Corp,Irvine CA USA),NBM-200MP,(OrSense,Nes Ziona,Israel),以血色素监测为基础的血氧计Masimo Radical 8,分光光度法怎样运作的？,通过已知物质吸收单色光,当前血色素测量的实验室方法,1000,万美元悬赏奖励：,3,天时间以上在,30,个人中能诊断出,15,种疾病的医疗设备,http:/www.qualcommtricorderxprize.org,A=,dC,分光光度法怎样运作的？通过已知物质吸收单色光A=dC,比尔定律,当单色光穿过任何物质，其中一部分光会被吸收而降低光密度,A=,dC,A:,吸光度,:,摩尔吸光系数,d:,光程,(cm),C:,体积摩尔浓度,比尔定律当单色光穿过任何物质，其中一部分光会被吸收而降低光密,测量血红蛋白浓度：,假设饱和度为,100%,（例如动脉脉搏）,在多个波段测量吸收度,设定（假设，测量）生物组织的摩尔吸光系数,假设一个最优的路径长度,大量的运算,测量血红蛋白浓度：假设饱和度为100%（例如动脉脉搏）,问题,:,多个假设：,低灌注压,运动伪影,血红蛋白病,紫绀,手指大小,骨含量,问题:多个假设：低灌注压,儿科患者摘录,儿科患者摘录,可能优势,更少的静脉穿刺,更少抽取血样，更少的医源性失血,减少输液,早期警告,-,隐性失血,/,即将休克,可能优势更少的静脉穿刺,成人相关文献,11,篇论著评估准确性（英文）,2,篇综述,有摘要支持其可以减少髋关节病人输血量,Ehrenfeld et al ASA 2010:LB05),成人相关文献11篇论著评估准确性（英文）,持续无创,Hb,监测：当前儿童的适应证,为获得足够数据以使软件更加精炼并改善该技术,如果成功，它的优势在于：,减少血取样,静脉穿刺和实验室成本,减少输血,持续无创Hb监测：当前儿童的适应证为获得足够数据以使软件更加,测量肝素效应,实验室检测抗活化因子,X,水平,普通肝素和低分子肝素,治疗测试的要点：,ACT_,活化凝血时间,HMS_,肝素管理,TEG_,血栓弹力图,http:/practical- System,HMS Plus,系统是一个可靠的通用检测平台，可以进行以下检测：,肝素剂量响应,(HDR),确定个体化肝素用量,肝素鱼精蛋白滴定确定肝素浓度,测定,ACT,时间以监测抗凝作用,HMSPlus SystemHMS Plus 系统是一个,经过改进的新一代,HMS plus?,改善成人或较大儿童转归,凝血因子和凝血酶形成,外科出血及输血,对以下人群尚无数据,新生儿,婴儿,红细胞增多症患者,紫绀病人,Koster A et al.Hemostatic activation and inflammatory response during cardiopulmonary bypass:impact of heparin management.Anesthesiology 2002;97:83741,经过改进的新一代HMS plus?改善成人或较大儿童转归Ko,婴儿心脏手术中肝素和鱼精蛋白管理的,个体化随机对照实验,对照组,:,肝素,300-400iu/kg+,初始剂量,输血方案,年龄分布,HMS I:,依照机器流程,HMS/HPT,HMS II:,改进方案,肝素靶浓度,4ui/ml,Gruenwald et al,J Am Coll Cardiol.2010 Nov 23;56(22):1794-802,婴儿心脏手术中肝素和鱼精蛋白管理的个体化随机对照实验对照组,结果,1,外周肝素最大安全剂量在新生儿为,1,370IU/kg,，婴儿为,500IU/kg,新生儿,100%AT,需要,1,250IU/kg vs.1,910 IU/kg if AT 40%,结果 1外周肝素最大安全剂量在新生儿为1,370IU/kg,结果,2,婴儿抗,Xa,（肝素）水平与,CT,丢失关系,新生儿和婴儿中均存在偏倚（低估了抗,Xa,），缺少与,HMS,的相关性,结果2婴儿抗Xa（肝素）水平与CT丢失关系新生儿和婴儿中均,所以，这个设备是不是没有价值？好吧，也不完全是这样,2006 2009,1,岁婴儿抗凝作用剂量与监测的随机对照实验,JACC 2010,2009 2010,新生儿,-18,岁病人,HMS,临床方案,显著减少输血,减少机械通气时间,缩短,ICU,停留时间,缩短住院时间,HLOS,RBC by 50%,血小板,by 10%,ICU&HLOS,rFVlla by 60%,个体化肝素和鱼精蛋白管理,(HMS),优于基于体重的方案,心脏手术中个体化肝素和鱼精蛋白管理,(HMS),优于基于体重的方案,所以，这个设备是不是没有价值？好吧，也不完全是这样2006,低肝素水平,:,新生儿及婴儿中与抗,Xa,相关性好,与临床结果相关性还不确定,HMS HDR,方案与抗凝血酶活性相关,低肝素水平:新生儿及婴儿中与抗Xa相关性好,它监测了什么,?,可能是凝血功能,?,间接测定肝素水平,通过肝素,/,鱼精蛋白滴定实验来确定肝素水平和鱼精蛋白剂量,它监测了什么?可能是凝血功能?,可能还有其它设备,?,Hepcon,自动凝血分析仪,iStat,便携式血气分析仪,实验室数值,我们究竟在测量什么？,可能还有其它设备?Hepcon自动凝血分析仪,体外循环中,ACT,和肝素浓度的改变,Guzzetta N A et al.Anesth Analg 2010;111:173-179,2010 by Lippincott Williams&Wilkins,市场上可买到的,ACT,设备都不能很好的表现单次静脉注射肝素后的相关性,体外循环中ACT和肝素浓度的改变Guzzetta N A e,概要,/,总结,设备不像用药一样随时可以调整,大多数设备设计没有针对儿科病人,知道设备如何工作及其局限性非常重要,还需要在特殊人群中进行研究和评估,概要/总结设备不像用药一样随时可以调整,