外科医疗质量与安全管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/26,.,#,外科医疗质量与安全管理,外科一病区 马国栋,1,.,2019/11/26,外科医疗质量与安全管理1.2019/11/26,一、外科一病区概况,二、对科室医疗质量与安全管理的认识,二、医疗质量管理,三、护理质量管理,四、医院感染管理,五、科室医疗质量与安全管理体会,2,.,2019/11/26,一、外科一病区概况2.2019/11/26,一,、科室概况,外科,一病区是以,胸外、肿瘤和肛肠疾病,为主要诊治范围的科室,，现有医护,人员1,4,名。,其中主任医师,2,名，,主治医师,2,名，,研究生,1,名，,副主任护师,2,名，,主管护师,2,名。与西,京医院,、西交大附一院、山西省,肿瘤医院、运城市中心医院建立了合作关系,，已经开展,双镜联合三切口食管癌切除、胰腺癌切除、直肠癌,全系膜切除术(TME),、直肠,粘膜环切钉合(PPH)术,，今年已进行了,胃癌,、乳腺癌、结直肠癌MDT治疗模式,。,科室服务宗旨：,有情 有义 有利,同心 同德 同赢,3,.,2019/11/26,3.2019/11/26,二、,对医疗质量与安全管理,的认识,以患者为中心,规范全科医护人员医疗服务行为，,保障医疗安全,改善患者就医感受,患者满意,4,.,2019/11/26,二、对医疗质量与安全管理的认识,临床科室质量与安全管理小组成员,组,长：,赵胜（主任）,副组长：,马国栋（主任医师）,周文荣（护士长）,质控医师：马国栋,质控护士：张丹丹,院感质控员：,医师：马国栋,护士：张丹丹,健康宣教员和传染病网络直报质控员：,医师：马国栋,护士：张丹丹,临床路径和病种质量管理员：马国栋,5,.,2019/11/26,临床科室质量与安全管理小组成员5.201,（一）病历质量管理,在病历质量管理过程中，加强对病历形成各个环节的质量控制，实行,全程,质量管理，以,环节质控,为,主,，,终末质控,为,辅,，起到预防的作用，确保病历的,时限性、真实性、准确性、规范性和完整性。,6,.,2019/11/26,6.2019/11/26,病历质量,1,、运行病历,：,科室每周抽查病历,2-3,次，每位管床医师,1-2,份病历，结合医务科检查及各小组检查反馈意见，发现问题及时告知主管医师,随时,整改。,7,.,2019/11/26,病历质量1、运行病历：科室每周抽查病历2-3次，每位管床医师,2,、,归档病历,按“住院病历质量评价标准”逐项检查，,72,小时内，质控出院归档病历。重点质控,手术病例、住院时间30天病例、输血病例、疑难危重病例、临床路径病例,，对存在的问题要求出科前,限期,整改。,8,.,2019/11/26,2、归档病历8.2019/11/26,3,、门诊病历,：,1,）不缺项；,2,）门诊抗菌药物规范使用；,3,）规范门诊精神类及麻醉药物使用。,9,.,2019/11/26,3、门诊病历：1）不缺项；2）门诊抗菌药物规范使用；3）规范,病案首页：,1.,患者基本信息；,2.,住院过程信息；,3.,诊疗信息；,4.,费用信息。（,76,项）,外科,病案首页检查重点是：,1,、,婚姻状况,2,、入院途径,3,、入院病情分类,4,、损伤、中毒的外部原因,5,、手术级别,6,、麻醉方式,7,、主要诊断,8,、病理诊断,9,、离院方式,10,、,0,类切口,11,、切口愈合,10,.,2019/11/26,病案首页：1.患者基本信息；2.住院过程信息；10.2019,1,、手术通知单必须有科主任签字。,2,、三四级、非计划二次、新开展、外请专家等手术必须术前讨论。,3,、术前全方位充分准备（腕带、手术部位标识到位）。,4,、积极运行双向转诊,（,1-9,月共向三级医院转诊疑难危重病人,13,例，向卫生院转诊术后康复病人,28,例）,、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。,5,、新开展手术、四级手术在手术当日进行床旁交班。,（二）、手术管理,11,.,2019/11/26,1、手术通知单必须有科主任签字。（二）、手术管理11.201,月份,1,月,2,月,3,月,4,月,5,月,6,月,7,月,8,月,9,月,合计,住院手术例数,18,22,30,41,34,30,33,28,27,263,三四级,手术,例,数,5,13,15,19,17,10,20,18,16,133,三四级,手术,占,比,27.80%,59.10%,50%,46.30%,50%,33.30%,60.60%,64.20%,59.30%,50.60%,1-9,月三四级手术,12,.,2019/11/26,月份 1月2月3月4月5月6月7月8月 9月 合计,1-9,月三四级手术,13,.,2019/11/26,1-9月三四级手术13.2019/11/26,（三）、新技术,1,、充分利用县级公立医院,医改红利,。,2,、有效发挥,医联体、,、,远程会诊,、,互联网,+,优势。,3,、不断开展新技术，努力实现“,大病不出县,”初衷。,胸腔镜、腹腔镜双镜联合食管癌根治术、胰十二指肠联合切除术、新辅助化疗。,14,.,2019/11/26,（三）、新技术1、充分利用县级公立医院医改红利。14.201,（四）,MDT,5 5 5,在全院率先,推行,“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗,模（,MDT,）。于,3,月,28,日、,6,月,13,日、,9,月,26,日，先后举办了分别以,乳腺癌、结直肠癌、胃癌,为主题的,MDT,讨论会。邀请对口支援的省肿瘤医院李治国博士、市中心医院晋林主任、稷山县医院徐主任及本院超声科、妇产科、病理科、中医乳腺科以及影像科等科室主任、业务骨干参加,。,15,.,2019/11/26,（四）MDT15.2019/11/26,职能科室及各,QC,小组检查反馈资料,科室名称,住院号,反,馈,内,容,医务科,104850,102504,102681,102647,医嘱单未打印，医患责任书未签名（马国栋）,自费用药同意书无具体内容，首页血型填错，使用抗菌药物不合理，未请内科会诊协助诊治；（马国栋）,化验,CRP,增高，病程中无分析原因；首页入院途径填错（裴杰）,入院记录中辅助检查格式不规范，医嘱单未打印、病程未打印（裴杰）,入院记录中辅助检查无时间，,6-14CT,检查无病程记录、无分析，（裴杰）,运行病历,检,查,104671,103937,无患者知情同意的意见，预后交代不详细，未能详细记录患者病情的预后。,术前小结：与术者术前查房记录、手术记录、麻醉记录中术者不一致。抗菌药物使用时间较长，个别抗生素使用无指征。,终末病历,检,查,104083,104966,104083,104720,其他诊断填写不全；,腹部查体与手术史不一致；,临床路径完成情况无评价；,手术风险评估表内容填写不规范：各系统风险均填写无；,围手术期,病历检查,104925,，,104247,；,缺常规化验结果、心电图、是否备皮、灌肠、备血、皮试，术前用药情况的记录。,临床路径,检,查,病程记录中未体现路径完成情况,危 急 值,管理检查,104850,危急值无记录病程,护理安全,管,理,高危药品每个月都未班班交接，交接本与实际数量不符,住院患者,管理检查,湿化瓶未及时更换,护理文书,检,查,入院评估生命体征一栏有空项；,BI,评分错误；评估内容不全；评估单既往史不相符,院感质量,检,查,细菌培养送检率低，接触患者周围环境后未洗手；,16,.,2019/11/26,职能科室及各QC小组检查反馈资料科室名称,1,、抗菌药物管理：掌握,抗菌药物临床应用指导原则（,2015,版）,；抗菌药物分级使用，严控医师抗菌药物处方权限。,2,、严查与诊断疾病诊治无关的药物；同类药物重复应用。,3,、专人管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近期失效药品及时更换。,4,、严格管控超说明书用药。,5,、规范使用麻醉及精神类药品。,（五）合理安全用药,17,.,2019/11/26,1、抗菌药物管理：掌握抗菌药物临床应用指导原则（,合理安全用药,月份,1,月,2,月,3,月,4,月,5,月,6,月,7,月,8,月,9,月,住院人数,65,70,87,79,78,83,83,97,78,使用抗菌药物人数,26,30,39,34,32,43,32,41,29,使用率,43,43,44.8,43,41,51.8,38.6,42.3,36.9,预防性使用数,5,3,4,8,5,6,3,11,5,治疗性使用数,21,27,35,26,27,37,29,30,23,18,.,2019/11/26,合理安全用药月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月,合理安全用药,19,.,2019/11/26,合理安全用药19.2019/11/26,使用特殊类抗菌药物,、必须做细菌培养、请医院相关专家组成员 会诊指导。,20,.,2019/11/26,使用特殊类抗菌药物20.2019/11/26,（六）危急值管理,外科危急值涉及检验、影像、超声、心电等各个医技科室。接到报告后，,及时,按流程执行，处理到位。,21,.,2019/11/26,（六）危急值管理 外科危急值涉及检验、影像、超声、心电,外科危急值,1-9,月统计表,月份,检验,超声,影像,心电,小计,1,月,6,0,3,0,9,2,月,2,0,0,0,2,3,月,1,0,1,0,2,4,月,1,0,0,0,2,5,月,2,1,2,0,5,6,月,1,1,1,0,3,7,月,4,3,0,0,7,8,月,1,0,1,0,2,9,月,1,1,3,0,5,小计,22,.,2019/11/26,外科危急值1-9月统计表月份检验超声影像心电小,外科危急值,1-9,月,23,.,2019/11/26,外科危急值1-9月23.2019/11/26,0,1,2,3,4,血红蛋白（,g/L,）,110,109-95,94-80,79-65,65,白细胞（,109/L,）,4.0,3.9-3.0,2.9-2.0,1.9-1.0,1.0,粒细胞（,109/L,）,2.0,1.9-1.5,1.4-1.0,0.9-0.5,0.5,血小板（,109/L,）,100,99-75,74-50,49-25,25,化疗后骨髓抑制的分度,治疗措施：注射重组人粒细胞刺激因子，口服肌苷片、维生素,B4,、生血宝等。,24,.,2019/11/26,（七）,临床路径管理,临床路径病种,1,、甲状腺良性肿瘤,2,、乳腺癌改良根治术,3,、胃癌新辅助化疗,4,、胃癌术后化疗,5,、胃癌姑息化疗,6,、结直肠癌术后化疗,7,、结直肠癌姑息化疗,疗,8,、肺癌化疗,9,、乳腺癌术后化疗,月份,住院,人数,入径数,退出数,入径率,%,1,月,65,4,0,21.5,2,月,70,1,0,20,3,月,87,1,21.8,4,月,79,23,1,29.1,5,月,78,25,1,32.1,6,月,83,20,1,24.1,7,月,83,37,1,44.6,8,月,97,43,2,44.4,9,月,78,26,1,32.9,小计,642,201,7,32.8,25,.,2019/11/26,（七）临床路径管理临床路径病种月份住院入径数退出数入径率,临床路径是,工作程序，,也是,客观评价标准,1,、该进的不进处罚；,2,、发生变异该退的不退处罚。,3,、不动态,填写路径,表单的处罚。,4,、患者及受托,人不理解不配合路径管理的,处罚。,5,、对于变异病例按,记录,-,分析,-,报告,-,讨论,进行处理。,效果,：达到了,规范化、标准化,，有效避免,乱开药、滥检查,等,过度治疗,现象，同时,增进医患沟通,，建立,和谐医患关系,，合理使用医疗,资源,，控制,非必要,医疗支出。,26,.,2019/11/26,临床路径是工作程序，也是客观评价标准26.2,（八）医疗质量,(,安全,),不良事件,主动上报医疗质量（安全）不良事件是我们临床医护人员的责任与