假体重建术进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/6,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/6,#,乳房假体重建术进展,假体重,建比例不,断增加,Albornoz CR etal.Plast Reconstr Surg.2021 Jan;131(1):15-23,保存乳头乳晕乳房切除术,1962年，Freeman首先提出了保存乳头乳晕复合体(nipple areola complex，NAC)乳房切除术(nipple-areola complex sparing mastectomy，NSM)的理念，治疗对象主要为乳腺良性疾病。目前 NSM 已经应用于恶性肿瘤及其高危人群的手术治疗。,NSM是行乳房假体重建术的前提。,NSM,禁忌症,炎性乳腺癌，Paget 病，体检或者影像检查发现有乳头受累乳头凹陷、乳头部位可以扪及肿块，肿瘤伴血性溢液，切缘阳性。,NSM,适应症,NCCN指南2021 V2：乳头累及率低和局部复发率低的早期、生物学行为良好的如诺丁汉1或2级、淋巴结阴性、HER2/neu阴性、无脉管侵犯、位于乳腺周边的距乳头2cm浸润性癌或导管原位癌。较严格,美国Georgetown大学：肿瘤病灶小于3 cm，TND大于2 cm，临床腋淋巴结阴性，没有肿瘤皮肤侵犯、炎性乳癌及Paget病等。,欧洲肿瘤研究所米兰中心：(1)肿瘤至乳晕1 cm;(2)乳头无凹陷或血性溢液;(3)乳晕前方无微小钙化。补充术中放疗。,美国麻省总医院:禁忌症以外的患者(较宽松)。,目前尚无统一的适应症标准,肿瘤可能累及 NAC 的高危因素的讨论 保存乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议中国 2021,肿瘤大小及数目,;,肿瘤到乳头的距离,(tumor-to-nipple distance,，,TND),较小,;,淋巴结转移数目较多,;,广泛脉管癌栓,;,HE,-2,阳性,;,高病理分级等,保存乳头乳晕复合体乳房切除术的专家共识与争议。J?中国癌症杂志?2021年第26卷第6期。,肿瘤到乳头的距离(tumor-to-nipple distance，TND)：显示TND越小，NAC存在癌累及的概率越高。64.9%认为TND小于2 cm,只要乳头前方切缘病理检 查未发现恶性,证据可行NSM,。但也有研究认为1 cm也是平安的,病灶大小:随着肿瘤病灶大小的增长，NAC癌累及率明显增加。,。60%认为大于5 cm的 DCIS可行NSM，但是当大于5 cmIDC时，就只有36%,的医师愿意施行NSM,Mallon等发现，size5 cm时，NAC累及率高达31.8%；,。但也有研究认为不管肿瘤大小如何，都能平安地进行NSM,淋巴结状态：NAC的累及率很可能随着阳性淋巴结数量的增多而升高,。Mallon等发现，LN+乳腺癌乳头侵犯的比例是24.4%，LN-那么只有,10%(P0.05)，72.7%支持LN+乳癌进行NSM。,。不同个数：,89.2%支持LN转移个数为13个的患者可以接受NSM，,28.6%支持LN4个能接受NSM。,多灶性及多中心性肿瘤,。研究发现与单病灶相比，多灶性乳腺癌的NAC癌累 及率没有明显的差异，,而多中心性乳腺癌那么高达 29.6%,。83.3%支持在多灶性乳腺癌患者中施行NSM,65.9%支持在多中心乳癌行NSM。,肿瘤组织学分级与免疫组织化学染色类型：,组织学级别越高，越易出现NAC的累及。,。文献报道，组织学分级为3级者NAC的癌累及率为17.2%，而1级者仅为,8.7%。60.4%认为，3级的乳腺癌患者，也能接受 NSM,HER-2阳性的乳腺癌NAC累及率高于HER-2阴性的乳腺癌但是ER和PR的表达情况与NAC的累及率是否相关尚存争议,。93%支持激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌接受NSM，其余类型支持率,在80.5%-83.7%。,乳头乳晕复合体的血供,胸外侧动脉,胸廓内动脉,2,套血供,。乳房深部,。皮下动脉网,5mm,乳晕下皮瓣,5 mm,是一个独立的危险因素,高德宗等,J,中国普通外科杂志，,2005,，,14(4):269-272,切口的分类,切口设计要符合三方面的要求,:,。腺体切除术野暴露，,。乳头乳晕的血供不受或少受影响，,。同时还要顾及肿瘤位置及腋窝,淋巴结清扫与否,。,ENDARA M,etalJ.Plast Reconstr Surg,2021,132(5):1043-1054,手术切口的选择,能否全部切除所有腺体组织：,。乳房侧方切口及放射状切口暴露较好,。乳晕旁切口的手术视野相对较差,乳房较小、度乳房下垂,。适合下皱襞切口,度乳房下垂,。应防止乳房下皱襞切口，而尽量选择乳房侧切口或,乳房成形术切口,NAC,坏死的预防,1、切口的选择,2、NAC前方的组织的处理,切口的选择,环乳晕切口的长度超过乳晕周长的,30%,是,NAC,坏死的一个独立危险因素,切口类型,放射状切口,环乳晕切口,乳房下皱襞切口,乳房成形术切口,经乳晕切口,NAC,坏死率,8.83%,17.81%,9.09%,4.76%,81.82%,Endara M etal J Plast econstr Surg，2021，132(5):1043-1054,Garwood E J Ann Surg，2021，249(1):26-32,三维血管成像分析选择手术切口,型内侧比例最大,NAC前方的组织的处理,切除过多 NAC 前方组织使 NAC 坏死概率上升,保存乳头外围3 mm组织，保存 66%供给乳头的血管,保存 2 mm 的组织，保存 50%的乳头营养血管,改进方法1术前在 NAC 区域注射 0.9%氯化钠溶,液 及少量肾上腺素，使 NAC 前方组织水肿 2除采用剪刀而非电刀,usby JE etal.,J,Am J Surg,，,2007,，,194(4):433-437,假体放置位置,胸大肌后间隙,乳腺后间隙,双平面,MvM Seite,19,Permanent Expander/Expander,扩张器,当皮肤或肌肉面积缺乏以覆盖假体时,需要使用扩张器进行先期扩张,当患者需要进行放疗，先植入扩张器，防止假体的张力影响伤口的愈合。,扩张囊的放置,可以在术中放置，放疗后再扩张,也可以在放疗后，再放置，扩张,假体重建的并发症,包囊挛缩,发生率,10%,感染,2%,伤口愈合不好,1%,假体移位,5%,防止假体的污染,胸大肌别离后进行彻底止血和冲洗,在接触假体前换手套,使用含抗生素的生理盐水浸泡10-15分钟,注意假体的放置位置,假体不可以和切口直接接触,在不违反肿瘤学的前提下，尽量保存足够的皮下组织,术后使用适宜的加压包扎或内衣,并发症的防止,