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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理个案报告,一例呼吸衰竭患者的护理措施及原因分析,汇报人：,*,指导老师：,*,工作单位：淮安市中医院,目,录,1,、病例摘要,2,、,护理问题及措施,3,、护理重点及护理难点,4,、护理经验与教训,一般资料,?,姓名：温也鲁,老年男性，,87,岁,，病案号：,201407054,?,?,确诊为,“,肺部感染,”,于,2014,年,12,月,30,日入院,诊断：,1,、中医：咳嗽病,2,、西医,;,型呼吸衰竭；肺,部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；,?,入院查体：,T36.5,，,P75,次,/,分，,R26,次,/,分，,BP123/82mmHg,，,SPO,2,92%,?,神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可,闻及湿性啰音，,咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢,无明显水肿,?,?,心理：社会、经济支持良好,治疗：,抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸,护胃，维持水电解质,等,护理评估,1,Braden,压疮评分,12,分,跌倒,/,坠床评分为,2,分,一般情况：神志清，精神萎，体型一般，,咳嗽咳痰,，,不能自主咳出，长期卧床，面色少华,皮肤无破损,二便畅,心理社会支持：良好,2,3,4,带入导管：胃管,44cm,尿管,20cm,PICC,长度,41cm,外露,5cm,既往史：,脑梗塞,病史,10,余年，遗留左侧肢体瘫痪，,长期,卧床,，有,“,帕金森,”,病史,5,年余,5,治疗经过,2015,年,01,月,02,日,咳嗽咳痰，,痰难咯出,，吸出白色粘,痰,80ml,每日，呼吸急促，气喘不适,，口唇紫绀，,面色少华,，舌红，苔,黄腻，脉细滑，血气分析示：,PCO2,：,39.7 PO2,：,59,低氧血症,明确,HB,：,8.8g/d1g,中度贫血,明确,2015,年,01,月,21,日,气喘症状改善，凝血五项示：,D-,二聚体升高,大便次数多质稀,Na+,：,123mmol/L,低钠血症,明确,2015,年,01,月,31,日,咳嗽咳痰加重，呼吸急促,BP75/31 R:40,HR:68,Spo2,：,81%,。加强抗感染力度,告,病重,，予多巴胺提升血压仍不能纠正，,加用,阿拉明泵入,，后患者出现呼吸浅促，脉氧下,降，立即,提升吸氧浓度,，吸痰数次，急查血,气：,pco2,：,102.4mmhg PO2,：,47mmhg,，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创,呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请,麻醉科进行,气管插管,，在呼吸机辅助呼吸下,Spo2,：,90%BP,：,90/40,恶寒发热，气管导管内可吸出白粘,2015,年,02,月,03,日,痰，大便次数多，,考虑感染引起,神志不清，嗜睡，血压低，目前予,去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制,血压,治疗经过,2015,年,02,月,13,日,患者今日今日气管插管满疗程，,2015,年,02,月,23,日,考虑患者痰量多，建议气管,切开，家属拒绝。再次予,气,管插管,予,拔出导管,。即刻出现,Spo2,下,降，立即给予无创呼吸机辅助呼,吸，建议气管切开，患者家属拒,绝，只予无创呼吸机辅助呼吸,2015,年,03,月,05,日,患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可,吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用,去甲肾对肾脏损害有关，予,速尿利尿,，今日出现血压低至,44/27mmhg,，,予,输注血浆,200ml,，予,多巴胺，阿拉,2015,年,03,月,07,日,患者神志欠清，嗜睡，气管导管内,吸出黄脓痰，二便未见异常，查房,示：血压低，目前需,大剂量多巴胺,联合阿拉明升压,，告知家属,病情危,重,，家属给予理解,明升压,治疗经过,2015,年,03,月,09,日,患者于,3,：,40,出现,脉氧测不出，,查体：,脉氧,0,，血压,0,，呼吸机辅助呼吸中，,考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳,骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺,素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺,素，多巴胺等治疗维持血压心跳，,04,：,10,经治疗患者血压：,70/50mmhg,脉氧测不出，心率,24,次,/,分，告知患者家属病情危重，预,后极差，家属表示理解，自动出院,护理诊断,1,2,3,气体交换受损,清理呼吸道无效,皮肤完整性受损,4,5,呼吸机相关性肺炎,有导管滑脱的风险,气体交换受损,相关因素,?,呼吸道的分泌物过多,?,肺部感染,?,CO,2,潴留,预期目标,?,病人脉氧,90%,以上,护理,?,保持病室空气清新、温湿度适宜,?,协助病人排痰,?,氧疗,/,呼吸机辅助呼吸,?,病情观察,?,遵医嘱抗炎祛痰治疗,?,给予机械排痰,评价,?,病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰,未减少,清理呼吸道无效,相关因素,?,反复感染,?,痰液多而粘稠，无法自主咳出,?,咳嗽无力,?,患者气道通畅，分泌物减少,预期目标,或清除,护理,?,保持病室空气清新、温湿度适宜,?,卧床休息,?,湿化呼吸道,?,促进排痰,?,遵医嘱给药,评价,?,患者痰液质稀,?,机械吸痰需求次数有所减少，但,不能自主咳痰,皮肤完整性受损,相关因素,?,长期卧床,?,营养差,?,药物作用,预期目标,?,患者在院期间皮肤,完整无破损,护理,?,据压疮风险分值制定护理计划,?,加强鼻饲营养（,五度,）,?,患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面,部皮肤,?,告知家属,?,刺激性药物,使用注意事项,评价,?,患者面部出现,5*5,的压疮，防,压疮护理措施有待加强,呼吸机相关性肺炎,相关因素,?,高龄、基础病多,?,气管插管,?,不能自主咳痰,预期目标,?,使用无创呼吸机后未出,现呼吸机相关性肺炎,护理,?,严格执行手卫生、无菌操作,?,加强口腔护理、气道湿化,?,抬高床头（,3045,）,?,采用密闭式吸痰管,?,呼吸机管路每周更换一次,评价,?,患者发生呼吸机相关性肺炎,有导管滑脱的风险,相关因素,?,管道多,?,患者躁动,预期目标,?,患者管道在位并通畅,护理,?,妥善,固定,导管,评价,?,PICC,导管外移,5cm,?,约束,保护，必要时使用镇静剂,?,及时评估危险因素，做好,预防,?,床头接班，加强巡视,护理重点,1,2,保持呼吸道通畅,防止压疮,2,防导管滑脱,保持呼吸道通畅,对策及预防措施,?,环境清洁、温湿度适宜,?,肺部感染,?,呼吸道分泌物较多,?,不能自主咳痰,?,长期卧床,?,及时清除呼吸道分泌物,?,湿化和雾化疗法,?,机械吸痰,?,翻身拍背,原,因,防压疮,对策及预防措施,?,压疮风险性评估,?,使用无创呼吸机前对家属做好,宣教,?,面罩每隔,4h,放松一次，根据情,况可做局部按摩,?,以能,容纳,1-2,个手指,为宜不要过,原,?,面部消瘦,因,紧,?,做好皮肤护理，使用减压敷料,?,给患者,带全面口罩,?,加强,病情观察,?,对于,压痕明显且皮肤发红,时，,可用金霉素眼膏涂抹，定时换药,?,长时间佩戴呼吸机面罩,?,宣教不到位,?,未采取预防措施,防导管滑脱,对策及预防措施,?,避免敷贴潮湿，潮湿后,及,时更换,?,患者出现躁动不安时，,做,好约束,，必要时使用镇静剂,?,做好,导管滑脱风险评估,，,原,?,患者躁动不安,?,宣教力度不够,?,巡视不到位,?,患者神智不清,因,向家属强调注意事项,?,加强巡视、床头交接,?,患者出汗置敷贴潮湿松动,护理难点,1,呼吸机相关性肺炎,护理难点,呼吸机相关性肺炎,VAP,：,指机械通气,48h,后或停用机械通气、,人工气道后,48h,内出现的肺炎,临床表现,：发热、呼吸道脓性分泌物,肺部闻及湿罗音,X,线检查：显示肺部有浸润性阴影,痰培养分离到病原菌,白细胞计数增高,护理难点,呼吸机相关性肺炎,呼吸道防御,功能受损,机械通气时,间长,高,危,因,素,呼吸机管路,的污染,无菌操作不,严格,VAP,的预防,体,位,?,抬高患者床头,30-45,?,鼻饲前抽吸胃内容物，,判别胃内容物残留情况，,?,采用密闭式吸痰管,无菌原则,?,严格遵守手卫生,气道管理,?,吸痰先吸气管插管内，,再吸口鼻处，采用密闭,式吸痰管,?,定时抽吸气道分泌物,以免返流,?,定时吸痰,?,每周更换呼吸机管路,?,及时倾倒冷凝水，避免,流入气道,?,湿化、口腔护理,预防,VAP-,护理中的不足,无菌观念不强,呼吸机相关性肺炎的概念模糊,护理经验,血管活性药物,单泵更换药液的方法：,护士配置好药物，取下泵,完的注射器，更换新的药液再排气，再进行更换,，该方法简单，但是会出现药液中断，患者,血压,心率会有明显波动,血管活性药物是抢救危重,双泵更换药液的方法：备双注射泵,，两个注射泵,药液替换泵人，两条延长管，用,三通,控制，输入,时只开通三通一个通路，接备用泵三通开关关闭,，待原药液即将输完时，将提前配置好的装有药,液的注射器安装在备用泵上，排气，调至速度，,症患者的必备药物，有些,患者对血管活性药物特别,敏感,，极微量速度的改变,或,短时间的中断,，即可引,起,血压。心率的波动,，不,可避免要对药物进行更换,开启新配置药液的三通，,5-10,秒后（注射泵运转,时间），确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关,闭泵完药物端的三通开关，新配置药液,无间断持,续给药,护理经验与教训,经,验,?,采用密闭式吸痰管,?,双泵更换在血管活性药物中的,使用，维持患者血压相对平稳,?,及时培训血管活性药物的观察,要点，避免压疮发生,?,使用中药金银花口腔护理,?,使用气管插管固定器,教,训,?,呼吸机面罩使用期间,，患者出现面部压疮,?,PICC,导管的异位,Thanks!,请各位老师指正！,Thanks!,请各位老师指正！,Thanks!,请各位老师指正！,
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