内科学:高尿酸血症与痛风课件

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400 Hippocrates,1679 Van Leeuwenhoek,(Holland),1776,Scheele(Sweden,),1848,Garrod(UK),Crystals in tophi,UricAcid,Hyperuricemia,Urate crystal,1961,McCarty&Hollander,5,痛风的发展历史B.C 400 Hippocrates1679,背,景,发病率各地不一,常常出现误诊,饮食的误区、治疗不规范,何时给予降尿酸治疗存在争议,降尿酸治疗的目标与疗程存在争议,发病机制尚未完全清楚,6,背 景 发病率各地不一6,流行病学特点,呈现逐年升高的趋势,男性高于女性,且有一定的地区差异,南方和沿海高于内,患病人群呈现越来越年轻化的趋势,7,流行病学特点呈现逐年升高的趋势7,高尿酸血症的危害,SUA,水平超过正常范围或者正常高限时,多种伴发症的发生风险增加,8,高尿酸血症的危害SUA水平超过正常范围或者正常高限时,多种伴,高尿酸血症的危害,HUA,与,MS,、,T2DM,、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关,是这些疾病发生发展的独立危险因素,,SUA,水平每增加,60,mol/L,:,新发糖尿病的风险增加,17%,高血压发病相对危险增加,13%,CHD,死亡的风险增加,12%,SUA,水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石,增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素,9,高尿酸血症的危害HUA与MS、T2DM、高血压、心血管疾病、,主要内容,治疗方案及原则,背景与流行病学,高尿酸血症与痛风的定义,、临床表现,10,主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、,高尿酸血症的定义,高尿酸血症,(,Hyperuricemia,HUA,),:正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹,SUA,水平:,男性超过,420,mol/L(7.0mg/dl),女性超过,360,mol/L(6.0mg/dl),这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成痛风组织学改变,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2,、,6,、,8,三氧嘌呤,11,高尿酸血症的定义高尿酸血症(Hyperuricemia,HU,尿酸的生成与排泄,肾脏排泄,400mg/,日,外源性尿酸,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参与代谢,(每天排泄约,5001000mg),12,尿酸的生成与排泄肾脏排泄400mg/日外源性尿酸内源性尿酸8,尿尿酸,低嘌呤饮食,5,天后,,24,小时尿尿酸排泄量,600mg,为尿酸生成过多型(约占,10%,);,600mg,提示尿酸排泄减少型(约占,90%,),但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。,在正常饮食情况下,,24,小时尿尿酸排泄量以,800mg,进行区分,13,尿尿酸,痛风的定义,一组与遗传有关的嘌呤,(,purine,),代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的疾病,,在高尿酸血症的基础上反复发作急性关节炎,痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石等多种,慢性,症状,14,痛风的定义14,病 例 摘 要,45,岁男性 凌晨,3,点 急诊,2,小时前于睡梦中突发右足剧痛而惊醒,伴有畏寒;之前曾饮酒及进食大量海鲜,T 38.5,C,轮椅推入 右足第一 跖趾关节红肿、局部皮温升高、有明显触痛,血常规:,WBC N ESR,既往有血尿酸升高病史,有类似症状发作,病 例 摘 要45岁男性 凌晨3点 急诊2小时前于睡梦中突,如何诊断?治疗,?,如何诊断?治疗?,临床表现,慢性痛风关节炎期,chronic tophaceous gout,无症状高尿酸血症期,asymptomatic hyperuricemia,急性痛风关节炎期,acute gouty arthritis,间歇期,interval gout,:急性期之间,长短不一,临床表现 慢性痛风关节炎期 chronic to,临床表现,Gout,,源于拉丁文,Guta,(一滴):一滴有害的液体造成关节受伤害,痛风:痛像一阵风,来得快,去得快,疼痛部位不定,像风一样跑来跑去,疼痛难忍,即使风吹来也会痛,18,临床表现Gout,源于拉丁文Guta(一滴):一滴有害的液体,急性痛风性关节炎,-,病理生理机制,高尿酸,血症,释放,溶酶体酶,急性痛风性关节炎-病理生理机制高尿酸释放,45,岁男性,饮酒和进食海鲜,夜间急性起病,右第一跖趾关节出现红肿热痛、功能障碍,伴随症状:发热,既往有类似发作,40,岁男性好发,诱因,发病特点:,夜间急性起病,下肢单一关节,,第一跖趾关节最常见,红肿热痛、功能障碍,自限性,反复发作,伴随症状:发热等,病例特点,急性痛风性关节炎特点,45岁男性40岁男性好发病例特点急性痛风性关节炎特点,无症状高尿酸血症期,很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高,尿酸在血清中的溶解度为,7mg/dl,,尿酸水平越高,痛风发作的危险越大,血尿酸水平与痛风发病率比较,尿酸水平(,mg/dl,),痛风发病率(,%,),9.0 7.0-8.9,7.0,-,8.9 0.37-0.5,7.0 0.1,无症状高尿酸血症期,慢性痛风性关节炎期,痛风石,形成,是本期最常见的特征性改变,关节畸形,22,慢性痛风性关节炎期痛风石形成,是本期最常见的特征性改变22,痛风诊断要点,痛风性关节炎:,中青年男性多见,起病急骤,,24 h,内发展至高峰,痛风石:,未经治疗的患者首发症状,20,年后约,70,可出现痛风石,(,常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部,),关节液检查:,急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体,具有,确诊,价值,关节,B,超检查:,典型的“暴雪征”和“双轨征”,具有,诊断,价值,双能,(,源,)CT,:,特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶,具有,诊断,价值,X,线:,早期急性关节炎可见软组织肿胀,反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄,痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损,边缘锐利,缺损呈半圆形或连续弧形,骨质边缘可有骨质增生反应,23,痛风诊断要点痛风性关节炎:中青年男性多见,起病急骤,24 h,高尿酸血症与痛风,高尿酸血症的患者中只有,5,12,会得痛风,其余者都没有任何症状,因此尿酸过高并不等于痛风,大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状,但是血尿酸水平越高、持续时间越长,发生痛风的机会就多,高尿酸血症是痛风的重要,生化基础,24,高尿酸血症与痛风高尿酸血症的患者中只有512会得痛风,其,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,25,无高尿酸血症无痛风25,高尿酸血症,痛风,仅,5%12%,高尿酸血症发展为痛风,1%,痛风患者血尿酸始终不高,1/3,急性发作时血尿酸不高,高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风,高尿酸血症,生化类型,痛风,临床疾病,26,高尿酸血症痛风 仅5%12%高尿酸血症发展为痛风26,如间歇期不降低血尿酸,随着时间的推移,痛风发作会愈加频繁,且持续时间更长,症状更重,27,如间歇期不降低血尿酸,随着时间的推移,痛风发作会愈加频繁,且,主要内容,治疗方案及原则,背景与流行病学,高尿酸血症与痛风的定义,、临床表现,28,主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、,29,强化治疗 追求临床治愈 痛,风临床诊疗指南(,2010,),指南的不断更新,29强化治疗 追求临床治愈 痛风临床诊疗指南(2010,HUA,的筛查和预防,(,一级预防,),筛查,HUA,的高危人群包括:高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等,预防,饮食因素,疾病因素,药物因素,30,HUA的筛查和预防(一级预防)筛查30,SUA,的控制目标及干预治疗切点,控制目标:,SUA360 mol/L,SUA420 mol/L,(男性),SUA,360,mol/L,(女性),31,SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标:31,一般治疗:,改善生活方式;碱化尿液,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等,应用降低血尿酸的药物,二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平,高尿酸血症的治疗建议,(,二级预防,),无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,32,一般治疗:改善生活方式;碱化尿液高尿酸血症的治疗建议(二级,高尿酸血症的治疗建议:,饮 食 控 制,饮食控制:,低嘌呤饮食(特别要避免动物内脏、海鲜!),多吃新蔬菜,水果(豆类适量),避免酒精饮料(特别要避免饮用啤酒!),多饮水:每日饮水量1,500ml,以上,保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄,坚持运动,控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,33,高尿酸血症的治疗建议:饮 食 控 制饮食控制:无症状高尿酸血,高尿酸和痛风治疗专家共识,2013,高尿酸血症,有痛风症状,/,体征?,痛风治疗路径,有,无,有,CV,危险因素或,CV,及代谢性疾病?,有,无,生活,指导,+,降尿酸治疗,SUA420,mol/L(,男),SUA360,mol/L(,女,),420(,男,)/360(,女,)SUA540,mol/L,生活指导,3-6M,无,效,长期
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