外科学：骨与关节化脓性感染课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨与关节化脓性感染,Suppurative Inflammationof Bone&Joint,骨与关节化脓性感染Suppurative Inflamma,化脓性骨髓炎,Suppurative osteomyelitis,化脓性骨髓炎Suppurative osteomyeliti,感染途径,血源性,外源性,感染途径血源性,急性血源性骨髓炎,acute hematogenic osteomyelitis,最常见致病菌,（溶血性）金黄色葡萄球菌,好发年龄：儿童多见,好发部位：长骨干骺端,急性血源性骨髓炎acute hematogenic ost,临床表现,全身中毒症状,局部表现,临床表现全身中毒症状,全身中毒症状,最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈败血病样发作,新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿布时哭闹,有发热及呕吐时常就诊于小儿科,缺乏这种全身症状的患者较少见,全身中毒症状最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈败血病样,局部表现,按感染部位、年龄、程度等，表现不同,疼痛,，骨内压增高而出现自发痛,局限在骨干骺端的压痛最重要，是最早出现的局部表现,发热、发红是典型的急性炎症表现,局部表现按感染部位、年龄、程度等，表现不同,病期变化,症状跟随病期演变,骨髓内的脓肿突破，骨髓腔内压下降而疼痛减轻，但肿胀、发红、发热持续,病期变化症状跟随病期演变,蔓延途径,部分长骨干骺端包括在关节内，脓液进入关节内形成化脓性关节炎；化脓性关节炎也可直接波及干骺端，引起干骺端及骨骺的骨髓炎。,这一点在小儿特别重要,蔓延途径部分长骨干骺端包括在关节内，脓液进入关节内形成化脓性,病期变化,亚急性期,骨包壳尚未形成,可出现骨膜增生,死骨存在，甚至大段骨完全坏死,病理性骨折、畸形、假关节,多发窦道形成,病期变化亚急性期骨包壳尚未形成,辅助检查,血常规，血沉（,ESR），C-反应蛋白（CRP）,血培养,局部脓肿分层穿刺,辅助检查血常规，血沉（ESR），C-反应蛋白（CRP）,辅助检查,影像学检查,X片检查,CT扫描,MRI扫描,ECT,辅助检查影像学检查,鉴别诊断,急性骨髓炎,全身中毒症状重,部位不一致，干骺端常见,症状,/体征不一致,急性软组织感染,相对轻,软组织丰富区域,症状/体征相对符合,鉴别诊断急性骨髓炎急性软组织感染,鉴别诊断,往往不会起始即出现严重全身性反应,表面可有曲张血管，皮温可升高；但发红等体征不甚明显,起始对临近关节限制较轻,难以鉴别时需要活组织检查,骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤,鉴别诊断往往不会起始即出现严重全身性反应骨肿瘤，尤其是恶性肿,治疗原则,抗生素治疗,手术治疗,全身对症、支持治疗,局部辅助治疗,治疗原则抗生素治疗,抗生素治疗,本病一旦诊断成立，就应大量静脉抗菌素应用，使用前作血培养,用药原则：,杀菌性抗菌素,足量、联合应用,开始静滴，病情稳定后可口服,抗生素治疗本病一旦诊断成立，就应大量静脉抗菌素应用，使用前作,转 归,全身和局部情况均缓解、消失，继续非手术治疗可治愈,全身症状消退，但局部症状不缓解甚至加重,全身和局部症状均不缓解,转 归全身和局部情况均缓解、消失，继续非手术治疗可治愈,手术治疗,目的：引流脓液，减轻毒血症状；阻止向慢性骨髓炎转化,时机：积极治疗,2-3天仍不能控制局部症状,方法：钻孔引流或开窗减压,手术治疗目的：引流脓液，减轻毒血症状；阻止向慢性骨髓炎转化,预 后,急性血源性骨髓炎的预后取决,于早期诊断和及时正确的治疗,预 后急性血源性骨髓炎的预后取决,慢性血源性骨髓炎,原因：,急性感染期未能彻底控制，迁延而成,系低毒感染所致，发现时即呈慢性,慢性血源性骨髓炎原因：,慢性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎,诊 断,病史和体征,辅助检查,诊 断病史和体征,治 疗,以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔,病灶清除术,治 疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死,病灶的清除,病灶的清除,急性骨髓炎治疗流程图,病灶清除持续冲洗,初期治疗,全身治疗局部治疗抗生素,全身、局部改善,继续初期治疗,全身、局部无改善或恶化,48-72小时观察,手术,按术中所见持续冲洗,慢性（死骨、包壳形成）,急性骨髓炎治疗流程图病灶清除持续冲洗初期治疗全身治疗局部治,创伤后性骨髓炎,创伤后性骨髓炎,原因和临床意义,开放性骨折术后,骨折或其它骨与关节手术后,原因和临床意义开放性骨折术后,急性外伤性化脓性骨髓炎的治疗,全身治疗：静脉应用抗生素、全身对症支持治疗,外伤性化脓性骨髓炎的致病菌常见为革兰氏阴性杆菌,，,尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌更为常见,急性外伤性化脓性骨髓炎的治疗 全身治疗：静脉应用抗生素、全,局 部 治 疗,局部制动,局部外科处理,：,清创、,内固定物存留与否,灌洗,局部用药,：稀释的庆大霉素、,PVP-I溶液,局 部 治 疗局部制动,局限性骨脓肿,Brodie,s abscess,细菌的毒力不大，病人的抵抗力较高,主要原因：,局限性骨脓肿Brodies abscess细菌的毒力不大,概 述,好发于长骨的干骺端,缺乏急性骨髓炎的典型病史和体征,X片表现：干骺端囊性病变，周围有硬化骨区,概 述好发于长骨的干骺端,治 疗,偶尔发作时，应用抗生素可缓解,反复急性发作者可考虑手术治疗,手术时机宜在缓解期,手术,彻底去除病灶内炎性组织,植骨（一期,VS二期）,围手术期抗生素应用,治 疗偶尔发作时，应用抗生素可缓解,硬化性骨髓炎,原因：一般认为是骨组织的低毒性感染,好发长骨骨干，以胫骨最常见,慢性病程，反复局部疼痛,硬化性骨髓炎原因：一般认为是骨组织的低毒性感染,强烈的成骨反应和小脓肿,强烈的成骨反应和小脓肿,治 疗,偶尔发作时，应用抗生素可缓解,病灶部位硬化骨致密，药物治疗作用有限,疗效欠佳者可考虑手术治疗,手术应,尽量去除病灶内炎性组织和脓液,治 疗偶尔发作时，应用抗生素可缓解,化脓性脊椎炎,suppurative spondylitis,临床类型：,椎体化脓性骨髓炎,椎间隙感染,化脓性脊椎炎suppurative spondylitis,概 述,途径,血液、淋巴、直接,致病菌：金黄色葡萄球菌常见,临床表现：较其它病变剧烈,概 述途径致病菌：金黄色葡萄球菌常见临床表现：较其它病变剧,治 疗,以非手术治疗为主,足量抗生素、全身对症支持治疗、脊柱禁止负荷,手术应慎重，手术方案个体化,治 疗以非手术治疗为主,腰,4-5椎间隙感染,腰4-5椎间隙感染,保守治疗,保守治疗,化脓性关节炎,suppurative arthritis,儿童多见,膝、髋关节易受累,致病菌多为金黄色葡萄球菌,化脓性关节炎 suppurative arthritis儿,病理进程,浆液性渗出期,浆液纤维蛋白性渗出期,脓性渗出期,病理进程浆液性渗出期,临床特点,全身表现,局部表现,实验室辅助检查,影像学表现,关节穿刺和关节液检查,临床特点全身表现,鉴别诊断,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,创伤性关节炎,关节结核,鉴别诊断风湿性关节炎,治 疗,早期诊断，及时正确处理，保全生命，尽量挽救关节功能,全身治疗,局部治疗,急性期,早期制动、穿刺冲洗、切开引流,恢复期关节功能康复、后遗症治疗,治 疗早期诊断，及时正确处理，保全生命，尽量挽救关节功能,