腹腔感染控制与抗菌药物应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素研究所,*,腹腔感染控制与抗菌药物应用,腹腔感染控制与抗菌药物应用,1,提纲,常见的腹腔细菌感染和分类,腹腔感染的病原学特点,优化腹腔感染的抗菌药治疗,合理科学的预防腹腔感染,提纲常见的腹腔细菌感染和分类,2,腹腔感染分类,1自发（原发）型腹膜炎,2第二型（继发）腹膜炎：,又分,community acquired,(70%of all SP)和,手术后腹膜炎,30%.,是医院感染，有手术途径吻合口等并发症,除外科手术细菌的渗漏,抗菌药在术前或术中情况手术部位而不同,3第三型腹膜炎（,Tertiary peritonitis）,：,自发性腹膜炎/继发性腹膜炎经积极的治疗，腹腔感染仍持续存在/治愈后复发腹腔感染。,无外科手术，多数病例免疫缺陷或细菌耐药，鉴别困难 与2型比较 MPI-score,SAPS II-score and elevated CRP-serum levels更高.,4腹腔脓肿,腹膜炎后脓肿形成,腹腔感染分类1自发（原发）型腹膜炎,3,细菌性腹膜炎(BP)诊断,诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养阳性率40腹水常规是诊断SBP的重要指标。,诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数,250mm3,A1。,腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1,所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。,腹水中性粒细胞计数250mm3，按照SBP治疗,中性粒细胞计数仍250mm3或,培养阴性但中性粒细胞计数500mm并除外肺炎 B1。,怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。,细菌性腹膜炎(BP)诊断诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多,4,自发性细菌性,腹膜炎SBP分类,分型,:,(1)普通型,(2)休克型8%剧烈腹痛/急性发热后几小时-1 d内迅速循环衰竭,休克后体温不升,休克难纠正。,(3)肝性昏迷型常热腹痛。早神经精神症状,迅速昏迷。少数以昏迷为首诊表现。肝损害重,黄疸迅速加深,血氨升高,多Child C级。,(4)顽固性腹水型,腹水量大,常无腹痛,肾功能损害,利尿治疗效差.,(5)无症状型或称隐匿型10%20%：,轻腹胀偶低热,体质与肝功能好。不知发病日。,自发性细菌性腹膜炎SBP分类,5,腹膜透析继发腹膜炎诊断,腹膜炎发生率应100 xI06L，,中性粒细胞50,（WBC100 xI06/L也可，依赖于留腹时间）。,(3)PD流出液培养有病原微生物生长。培养阴性腹膜炎不应该超过20,2010,年国际腹膜透析学会 腹膜透析相关感染指南,腹膜透析继发腹膜炎诊断腹膜炎发生率应24 h),疾病危重程度High severity of illness(APACHE II score 15),高龄Advanced age,伴基础病和脏器功能障碍程度,Comorbidity and degree of organ dysfunction,低白蛋白血症Low albumin level,严重营养不良Poor nutritional status,腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度,Degree of peritoneal involvement or diffuse peritonitis,是否可充分清创引流,Inability to achieve adequate debridement or control of drainage,存在恶性肿瘤Presence of malignancy,NOTE：,APACHE,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.,Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:,Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA,指南,Clinical Factors Predicting Fa,8,提纲,腹腔细菌感染分类,腹腔感染的病原学特点,优化腹腔感染的抗菌药治疗,合理科学的预防腹腔感染,提纲腹腔细菌感染分类,9,手术部位感染,手术部位感染（surgical site infection,SSI),包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染；,切口浅层（皮肤及皮下组织）；,切口深层（深部筋膜及肌层）；,手术器官；,器官腔隙；,病原菌来源：,患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、,G-b）多见，是预防用药的主要目标细菌；,空气、手术器械敷料等；,患者、医护人员鼻部带菌；,皮肤,皮下组织,软组织,筋膜与筋,脏器,/,体腔,脏器,/,体腔,SSI,切开部位深层,SSI,切开部位表层,SSI,手术部位感染手术部位感染（surgical site inf,10,腹部手术部位感染（SSI）,腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,中华医学会,皮肤切口,:G+,球菌,胃肠道手术,:,厌氧菌,(,脆弱拟杆菌,消化链球菌,),G-,肠道杆菌,会阴及腹股沟区手术,:,厌氧菌,G-,杆菌,腹部手术部位感染（SSI）腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。,11,腹腔内感染的GNB构成-SMART,Q.Yang et al./International Journal of Antimicrobial Agents,36(2010)507512,腹腔内感染的GNB构成-SMARTQ.Yang et al,12,腹腔感染的病原菌,中华检验医学杂志,2009,年 第,12,期,1367-1375,页,大概半个分率菌是大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌是,菌株来源：,2006,年,10,月至,2007,年,10,月分离自中国不同地区的,14,家教学医院,腹腔感染的病原菌,743,株,腹腔感染的病原菌中华检验医学杂志2009年 第12期 136,13,易建华,186,例腹腔感染患者细菌感染谱及耐药性分析临床内科杂志,2001,易建华186例腹腔感染患者细菌感染谱及耐药性分析临床内科杂志,14,腹膜炎常见致病菌,自发性细菌性腹膜炎,：,多数单一菌感染由于移位或血播.35-50%分离到致病菌：治愈率 83%,E.coli,Klebsiella sp,.,staphylococci,enterococci or streptococci.,TB常由于血播（hematogenous spreading）.,继发性腹膜炎：,都是混合感染除 外科手术细菌的渗漏不同，常见：,E,.,coli,脆弱拟杆菌，其他厌氧菌和肠球菌,i.铜绿假单胞菌,胃12指肠细菌数常低(105)几乎都是混合需氧厌氧感染,腹膜污染6小时内的局部腹膜感染，2-4小时出现弥漫腹膜炎.,在,社区获得腹腔感染,不需覆盖肠球菌，而,术后IAI或3型腹膜炎,建议覆盖肠球菌,术后腹膜炎：,MDR、VRE，ESBL or AmpC or carbapenemase-,producer,MRSA and,Candida,species.,CAPD 继发腹膜炎,常引流管导管污染.最常见CNS和金葡菌.,少见的：大肠、链球、铜绿、厌氧、肠杆菌、不动、变形、念珠菌,第三型腹膜炎：,类似术后腹膜炎的细菌：,VRE,MRSA,肠杆菌，厌氧菌和念珠菌.,腹膜炎常见致病菌自发性细菌性腹膜炎：,15,腹膜炎致病菌特点,腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和厌氧菌所引起的多种细菌感染，,90年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是：,肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构成正逐年增高,革兰阴性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属的增多,腹膜炎致病菌特点腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌,16,大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBL发生率趋势,1.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295.2.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9.,3.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333.4.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329.,5.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334.,6.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;9(5):321-329.,7,.,汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2012;12(5):321-329,2005,年,-2011,年,CHINET,细菌耐药性监测,大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBL发生率趋势1.汪复等.中国,17,ESBLs产生的原因,应用第三代头孢菌素治疗,头孢他啶使用的增加与产,ESBLs,的G-菌引起的感染流行明显相关,长期医疗机构病人的转诊,养老院的病人可能是产超广谱,-内酰胺酶的G-致病菌的储藏库。在一次流行中，80%的耐头孢他啶的菌株是从新入养老院病人中分离出的,医院内病人的转诊,由产,ESBLs,菌株导致的感染的传播可能与病人在不同病区转诊/检查有关,无症状病人的定殖,法国资料显示，当住院前定殖了产ESBLs菌的病人住院后处于抗生素压力之下时，可能发生明显的感染,住院时间长,在老年病人中，由产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌导致的感染的爆发流行，可能与住院时间延长，并与在住院期间接受不同抗生素治疗有关,ESBLs产生的原因应用第三代头孢菌素治疗头孢他啶使用的增,18,抗菌药对,ESBL,菌株的,抗菌活性,头孢类药物中氟氧头孢有最高的抗菌活性,对,ESBL,美唑 曲松替安唑啉吡肟,J Anti-biotics.2013,66(2):71-86,抗菌药对ESBL菌株的头孢类药物中氟氧头孢有最高的抗菌活性对,19,IDSA抗菌药指南治疗方案,非胆道腹膜炎：,成人轻中腹膜炎:包括穿孔脓肿形成的阑尾炎：,单药：西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸,联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑,成人重社区腹膜炎：G-杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴坦,他啶/吡肟+甲硝唑；左氧+甲硝唑，ESBL不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑，,医院感染腹膜炎：ESBL,MRSA,耐药绿脓20%不推荐：他定吡肟+甲硝唑,1碳氢霉稀2特治星3他啶/吡肟+甲硝唑；,4左氧+甲硝唑，可联苷粘