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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,食管癌淋巴结三野清扫,第一页，共22页。,食管的淋巴结分布,膈肌旁,下段食管旁,中段食管旁,左总支气管旁,右总支气管旁,隆突下,左侧颈段食管旁,右侧颈段食管旁,左锁骨上,右锁骨上,主动脉弓下,上段食管旁,左侧喉返神经旁,腹主动脉旁淋巴结,肠系膜根部淋巴结,贲门左淋巴结,脾动脉旁淋巴结,第二页，共22页。,食管淋巴引流方向,颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结,气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结,气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结,气管分叉处为双向引流,第三页，共22页。,食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则,食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。,粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的,6,倍。食管癌多纵向远处淋巴结转移,淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋巴管梗阻的影响。,食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的节段性并不强。,食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。,食管特殊的淋巴结构,第四页，共22页。,食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移,淋巴转移有三条通路,:,沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结,(N1),或非区域淋巴结,(M1a,或,M1b);,经淋巴导管至区域淋巴,(N1);,经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移,(M1),。,第五页，共22页。,食管癌淋巴转移的特点,淋巴转移先于血,行,转移,淋巴转移呈现跳跃性,早期食管癌出现淋巴转移,临床研究表明：,食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占,75%,肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达,18,33%,侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达,78,89%,水平,80%,的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上,第六页，共22页。,肿瘤位置影响转移范围,食管上段癌多向颈部淋巴结转移,食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左血管旁等胃周围淋巴结,食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移,第七页，共22页。,胸段食管癌淋巴转移发生率,17,18,25,5,%,39,43,例数,=421,三野清扫,2001 2005,NCCH,东京,第八页，共22页。,食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：,1.,系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。,2.,对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。,3.,提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率,38%,降到,17%,。患者远期生存率获得改善，术后五年生存率由,30%,提高到,55%,。,食管癌淋巴结清扫的价值,第九页，共22页。,CT,判断淋巴结是否转移,：,观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。,转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。,有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性。,有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性,判断淋巴结转移,胃大弯侧淋巴结,胃左淋巴结,左侧膈下淋巴结,隆突下淋巴结,食管旁淋巴结,第十页，共22页。,AJCC/UICC,关于,食管癌分期的修改建议,AJCC,T1,N,分期,M,分期,修改建议,T1a,（粘膜层）,I,期,T1b,（粘膜下层）,N0,N1,（,0,2,阳性淋巴结）,N2,（,3,个以上阳性淋巴结）,M1a,取消,新出版的,中国食管癌规范化诊治指南,提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过,6,枚以上,(N02),者；而在新分期中，,C,期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移,(N3),者。,第十一页，共22页。,第,6,版,(2002)第,7,版,(,2009),T,is 原,位癌 T,is 高,度不典型增生(,腺,癌无法确定原位癌),T1 肿,瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T,1a 肿,瘤侵及黏膜固有层,T1b 肿,瘤侵及黏膜下层,T4 肿,瘤侵及邻近器官 T,4a 肿,瘤侵及胸膜、心包、膈肌,T,4b 肿,瘤侵及其他邻近器官,N,1 有,区域淋巴结转移,N,1a 12个,区域淋巴结转移,N,1b 35个,区域淋巴结转移,N,2 69个,区域淋巴结转移,N,3 10个,区域淋巴结转移,M,1a 上,段转移到锁骨上淋巴结 M,1 有,远处转移下段转移到腹腔淋巴结,M,1b 其,他远处转移,第,6,版,TNM,分期中，简单地分为,N1,期和,N0,期,第,7,版,TNM,分期则将,N,分期改为按淋巴结转移数目细分为,N0,3,期,理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率,食管癌,TNM,分期,第,6,版,(2002)VS第,7,版,(,2009),第十二页，共22页。,第,6,版,(2002),第,7,版,(2009),亚组,T N M,亚组,T N M H G,0,期,is 0 0 0 is 0 0 -1,期,1 0 0 a 1 0 0 -1,1 0 0 2 2,b 1 0 0 1 2,1 0 0 -3-4,2 0 0 -1,期,a 2 0 0 2 0 0 2-4,3 0 0 3-4a 0 0 -,b 1-2 1 0 1-2 1 0 -,期,3 1 0 a 3-4a 1a 0 -,b 3-4a 1b 0 -,-2 0 -,期,a -1a 4b -,b -1b -3 -,-1 -,第十三页，共22页。,国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行,(Ivor-Lewis)/,(McKeown),术式,普通三切口（较完全二野清扫）,上腹正中切口,+,右后外侧切口切口的,Ivor lewis,术式（完全二野淋巴结清扫）,/,上腹正中切口,+,管状胃胸骨后左颈部吻合,+,胸腔镜下切除胸段食管的,Mckeown,术式,/,左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的,Akiyama,术,式,上腹正中切口,+,右后外侧切口切口,+,颈部,U,行切口（完全三野淋巴结清扫）,目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展,食管癌淋巴结清扫的相关术式,第十四页，共22页。,1994,年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分为,4,类,:,标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴清扫,(,threefieldlymphnodedissection,3FLND),。,食管癌淋巴结清扫的手术范围：,一野（腹区）,二野（胸区）包括以下三种：,a,常规淋巴结清扫,b,扩大淋巴结清扫,c,全淋巴结清扫,三野（颈区）,二野清扫术,中下纵隔及上腹部,(,传统二野清扫,),+,上纵隔颈胸交界部,(,扩大二野清扫,),三野清扫术,食管癌淋巴结清扫术的手术范围,第十五页，共22页。,左经胸食管癌切除术后,5,年生存率仅,30%,40%,，因此大多数西方学者倾向将食管癌看作全身性疾病。,20,世纪,80,年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌,开展食管癌次全切除加三野淋巴结清扫,以提高术后的生存率。,载自：诸葛雪朋,.,淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后,.,中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(4):279-282.,淋巴结清扫的临床效果,第十六页，共22页。,二野淋巴清扫的局限,颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧,传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结,第十七页，共22页。,食管癌三野淋巴结清扫术（,TFD,）的适应症,清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加,目前认为三野淋巴结清扫,适应,于：,(1),全身情况较好,能耐受手术,;,(2),术前估计肿瘤能根治性切除,;,(3),术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移,;,(4),食管胸上段癌,;,(5),食管胸中、下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移,;,(6),术中判断淋巴结转移数目不超过,4,枚。,第十八页，共22页。,颈部,U,型切口淋巴结清扫,甲状腺,气管,喉返神经,膈神经,迷走神经,颈内静脉,锁骨下静脉,横向颈动脉,横向颈静脉,肩胛舌骨肌,前斜角肌的肌肉,第十九页，共22页。,3FLND,手术的难点和重点是双侧喉返神经链（,RLN),淋巴结的清扫,喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧，肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻越要重视喉返神经淋巴链的清扫,双侧喉返神经链淋巴结,为手术难点,第二十页，共22页。,左侧喉返神经链（,RLN),淋巴结的清扫,第二十一页，共22页。,微创食管切除术,MIE,（,Minimally invasive esophageal resection,）,包含,:,电视胸腔镜腹腔镜,(,开腹,),腹腔镜电视胸腔镜或开胸,(Ivor-lewis),腹腔镜,(THE),电视纵隔镜腹腔镜,(,开腹,),必须达到与开放手术相似的治疗效果,对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于,8,组,12,枚。,其进一步减少了手术创伤，降低术后并发症,微创食管切除术,第二十二页，共22页。,
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