1例多脏器损害患者的药学监护

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例多脏器损害患者的药学监护,基本信息,姓名：斐X，身高167cm，体重52kg,性别：女性,年龄：22岁,入院时间：2011.10.22,出院时间：2011.11.,主诉,恶心、呕吐、腹痛、胸闷、发热3天。,现病史,患者3天前进食后出现,恶心、呕吐、腹痛、胸闷，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状，腹痛以,上腹部为主，阵发性绞痛，伴发热，最高体温39.C，患者自服“奥美拉唑、胃复安、吗丁啉、霍香正气水”，静滴头孢曲松1g、左氧氟沙星0.2g各一次，恶心、呕吐，腹痛渐缓解。但患者出现心悸、乏力、气短、咳嗽，就诊于我院心血管内科，以“心律失常、室速”收住。病程中，精神、饮食、睡眠差，小便减少，大便正常，体重无增减。,既往史：,体健;无传染病史,无手术史及输血史,个人史：,出生生长于本地，无异地久居史，无疫区疫水接触史，,无饮酒、吸烟史。,家族史:,否认家族性遗传疾病。,过敏史：,否认食物和药物过敏史。,查体,T 38.0 C，P 148 次/分，R 22次/分，BP 100/70 mmHg。,急性面容；双肺呼吸音粗；心率148 次/分，律齐；上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝区叩痛，Murphys征(-)。双下肢无浮肿。,化验检查结果,血Rt：WBC 8.58,109/L，NEUT%74.5%；,生化：ALT 3290 U/L，AST 2854 U/L，乳酸脱氢酶3577 U/L，肌酸肌酶926 U/L，CK-MB 67 U/L。,辅助检查,心电图:室速,胸片：右下肺肺部感染,初步诊断：,重症病毒性心肌炎,心律失常,室性心动过速,肺部感染,肝功能不全,治疗方案拟定：心电监护、间断吸氧、抗病毒、抗感染、保肝、营养支持、对症治疗,药学监护计划：,治疗目标：,诊治过程：,治疗第天（2011.10.22上午）,气短，不能平卧，发热，体温38，血压100/70mmHg，心率148次/分，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。肝区叩痛(+)，Murphys征(-)。,化验：血Rt：WBC 10,10,9,/L，NEUT%82.5%；肝功能：ALT 2475 U/L，AST2104 U/L，乳酸脱氢酶2163 U/L，肾功能：BUN11.97mmol/l ，Cr 89mol/l，尿酸555.7 mol/l ；电解质：正常；凝血功能：正常。血、尿淀粉酶：正常。肝炎系列：正常,复查心电图：窦性心律（次分），左束支传导阻滞,1.吸氧.,2.抗病毒：利巴韦林.4,+0.9%NS 100ml，ivgtt，bid；,抗感染:,头孢曲松（罗氏芬）g+0.9%NS 100ml，ivgtt，bid；甲硝唑0.5g,ivgtt,bid,补液、静脉营养支持：,维生素C2 g,VB6100mg,10%KCl(30 mL),+10%GS(500 mL)ivgtt,qd；,保肝：复方甘草酸苷80,mg+5%GS 250ml，iv，qd,；,门冬氨酸钾镁30ml 80mg+10%GS 250ml，iv，qd；还原型谷光苷肽1.2g+0.9%NS 100ml，ivgtt，qd,抗心律失常：,去乙酰毛花苷丙.2mg,iv；美托洛尔25mg,口服。,营养心肌：,黄芪注射液30ml,+10%GS 250ml，iv，qd,抑酸：奥美拉唑（洛赛克）40mg,iv,qd,抗炎：乌司他丁30wu,ivqd,活血化瘀：血必净50ml,+5%GS 250ml，iv，qd,治疗：,诊治过程：,治疗第天（2011.10.22中午）,病例讨论：.严重脓毒症；2.重症肺炎；.重症肝炎,.重症心肌炎,治疗方案：,1.强化抗感染：泰能0.5,ivgtt,1/8h;斯沃600mg,ivgtt,1/12h,2.甲强龙500mg,ivgtt,qd,.停血必净、黄芪,诊治过程：,治疗第天（2011.10.22 18:00）,SO2%78%；,无创呼吸机呼气末正压通气辅助呼吸，SO2%；,复查胸片：肺部双肺感染较前明显加重；血Rt：WBC 10,10,9,/L，NEUT%91.0%；肝功能：ALT 1618 U/L，AST1463 U/L，,夜间：阵发性咳嗽，咳少量粉红色泡沫样痰,治疗第2天（2011.10.23）,患者气短，恶心症状较前好转。T 36.2 C，P 92 次/分，R 24次/分，BP 85/56mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；肝区叩痛。,辅助检查：血Rt：WBC10,109/L，NEUT%8.%；反应蛋白9.42mg/dl；血氨：122.0umol/L肝功能：ALT 1889 U/L，AST 1836 U/L，血糖16.54mmol/L;免疫IgG1840mg/dl，IgA17.1mg/dl。白蛋白：28.7g/L,心脏彩超：左室扩大；心包积液（少量）；左室收缩功能减低（37%),药师追问病史：氨酚曲麻片（对乙酰氨基酚、水杨酰胺、盐酸伪麻黄碱、咖啡因，盐酸曲普利啶）,药物治疗：白蛋白；丙种球蛋白,治疗第3天（2011.10.24）,T 36.0 C，P 92 次/分，R 26-30次/分，BP 100/70mmHg。患者气短症状缓解，能平卧，夜间憋醒2-3次，4:00出现房室传导阻滞。,辅助检查：血Rt：WBC 6.57,109/L，NEUT%93.8；肝功能：ALT 1263 U/L，AST 559 U/L，血糖16.54mmol/L;白蛋白：30.1g/L,心内科专家：大剂量VC，大剂量的黄芪注射液,临床药师会诊：,药物治疗：.停利奈唑胺,监护点：1.抗菌素 2.激素,治疗第4天（2011.10.25）,T 36.0 C，P 102 次/分，R 21次/分，BP 85/56mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音；肝区叩痛。度房室传导阻滞未再发生。,心脏彩超：43%,余同前,辅助检查：血Rt：WBC 7.15,109/L，NEUT%90.6.%；血氨：95.0umol/L肝功能：ALT 1035 U/L，AST 310U/L，血糖10.91mmol/L;白蛋白：30.4g/L,CT:右肺中下页及左肺下叶渗出性发育较前略有吸收；两侧胸腔积液较前增多；心包少量积液；胆囊壁水肿；腹腔少量积液,药物治疗：泰能0.5g,iv,1/12h；甲强龙240mg,iv,qd(抗菌素及激素减量)。,复合乳酸菌胶囊0.66g,po,tid,治疗第6天,（2011.10.27）,T 36.0 C，P 70-80 次/分，R 21次/分，BP 105/65mmHg。,轻微咳嗽、无明显气短，饮食、睡眠佳，大小便正常。,辅助检查：血Rt：WBC7.0,109/L，NEUT%93.1%；血氨：102.0umol/L肝功能：ALT 545 U/L，AST 57U/L，血糖10.68mmol/L;白蛋白：26.4g/L,痰培养：白色假丝酵母菌,药物治疗：1.停泰能，给哌拉西林他唑巴坦4.5g,iv,1/8h,2.甲强龙减量至80mg,iv,qd,3.乌司他丁减至20wu,iv,1/12h,4.停奥美拉唑，予泮托拉唑40mg,iv,qd,5.制霉菌素200WU+生理盐水250ml,漱口，4次/日,监测血钾,治疗第5天,（2011.10.26）,咳嗽，气短明显好转。双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音；腹软，无压痛。,辅助检查：血Rt：WBC,109/L，NEUT%94.1%；血氨：102.0umol/L肝功能：ALT 751 U/L，AST 134U/L，血糖12.24mmol/L;。白蛋白：27.6g/L,痰培养：白色假丝酵母菌(少数）,药物治疗：,治疗第7天（2011.10.28）,患者偶有咳嗽，双下肺呼吸音低，24小时入量2860ml,出量3610ml,夜尿增多(2000ml)。EF53%,尿酸100.1umol/L；肝功能：ALT 486 U/L，AST 55U/L，血糖10.68mmol/L;白蛋白：24.9g/L,药物治疗：金水宝胶囊3粒，po，3/日,治疗第10天,（2011.10.31）,患者无明显性体征。,辅助检查：,血Rt：WBC 12.27,109/L，NEUT%81.7%；血氨79.0mmol/L;肝功能：ALT 339 U/L，AST 61U/L，血糖6.9mmol/L;。白蛋白：30.2g/L;钾3.3mmol/L。,药物治疗：1.,甲强龙20mg,口服，qd,2.奥美拉唑20mg,po,qd,治疗第17天,（2011.11.7）,患者无不适主诉，复查：血Rt：WBC 11.4,109/L，NEUT%84.4%；肝功能：ALT 96 U/L，钾3.62mmol/L。,复查胸片：未见异常,心脏彩超：EF64%,于今日出院。,出院诊断：,1.严重脓毒症 2.重症肝炎3.重症肺炎4.重症心肌炎4.1心律失常（室性心动过速、房室传导阻滞）4.2心力衰竭3度（心功能4级）,出院带药：,甲强龙 16mg,po qd(每周减1片）,奥美拉唑肠溶片20mg,po,qd,复方甘草酸苷胶囊 150mg po tid,枸缘酸钾1.45 g po tid,金水宝胶囊0.33,po,tid,出院教育：,思考,.病因?,.激素的用法?,.药物不良反应?,谢谢！,