心房颤动的药物治疗黄德嘉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤抖的药物治疗,黄德嘉,四川大学华西医院 心内科,房颤治疗的目的,预防血栓栓塞事件脑卒中,减少房颤发作或复发，改善生活质量，控制病症,减少其他心血管事件和住院,降低死亡率,选择房颤治疗策略时应考虑的问题,房颤病人通常合并多种疾病而采用多种药物治疗,房颤本身也是进展性疾病，容易复发并演变成持续性或永久性房颤,20-33%的房颤发作时无病症动态心电图/事件记录仪,治疗目的不应仅限于病症改善，而应强调减少心血管事件，降低死亡率,如果能有效维持窦性心律，而治疗本身的不良反响很少，病人的存活率将改善,药物治疗仍然是房颤治疗的根本方式,美国房颤病人抗心律失常药物使用调查,464家医院，155731例房颤住院病人,时间 2000-2004年,69735例44.8%使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律,LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2021;101:1134,GISS-AF试验中74%使用传统抗心律失常药,1442例房颤病人40岁伴病症，复律后为窦性心律,合并心衰或EF40%：8%，合并高血压 85%，糖尿病 14.5%,使用胺碘酮 35%，索他洛尔 7%，I类 32%,Disertori.et al.N Engl J Med 2021;360;1606,抗心律失常药物维持窦律的益处,逆转心房电和组织重构,改善血液动力学,改善生活质量，减轻病症，增加运动耐量,恢复心房收缩功能,减少血栓栓塞事件？,药物维持窦律的问题,致室性心律失常作用,增加死亡率,心动过缓,器官毒副作用,房颤复发率高,复发时无病症,停用抗心律失常药物的原因分析：CTAF研究,胺碘酮,其他（I类为主）,P,疗效差,9%,28%,0.001,不良事件,18%,11%,0.06,依顺性差,5%,5%,0.85,其他原因,3%,2%,0.47,合计,34%,46%,0.01,Roy D et al.N Engl J Med 2000;342:913-920,传统抗心律失常药物在房颤治疗中的地位,根底治疗,病因和根底疾病治疗，ACEI,ARB,他汀类,抗血栓治疗：抗凝，抗血小板,针对房颤本身的治疗有病症时,首选室率控制,控制室率无效时可选用抗心律失常药物或导管消融,心律失常药物治疗模式的开展,作用复杂的AAD,作用于心房的AAD,联合治疗,胺碘酮,决奈达隆,SSR149744C,1AVE123,AT1-2042,Ikur，kach抑制剂,心房选择性钠阻滞剂,Vernakalant,Tertiapin,-阻滞剂,ACEI/ARB,醛固酮拮抗剂,他汀，鱼油,抗纤维化药 pirfenidone,改善缝隙连接 zp123,新的抗房颤药物,作用于多个通道，与胺碘酮相似,Dronedarone:Ikr,Iks,Ica,Ima,Celivarone(ssr1479744c：Ikr,Iks，Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito,心房选择性钾通道阻滞剂,Vernakalant:Ikur,Ito,Ina,Ikach,AVE0118:Ikur,ATI2042:Ikr,Iks,Ica,INa,AZD7009:Ikr,Ikur,INa,新的抗房颤药物,Azimilide:Ikr,Iks,Piboserod:5-HT 4受体拮抗剂,Tedisamil(IV):Ikr,Ito，Ikatp,INa,Ikur,ZP123(Rotigaptide):增强缝隙连接传导,决奈达隆的作用特点,多个钾通道阻滞剂,阻断钠，钙通道，抗交感活性,抗缺血，抗心房、心室颤抖,对心功能和LVEF无明显影响,无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用,血浆半衰期短于胺碘酮,决奈达隆dronedadron预防房颤病人死亡和住院试验ATHENA试验,入选4628例，阵发性或持续性房颤，70岁，前瞻性多中心抚慰剂对照，随机临床试验。随访至少一年,2/3合并器质性心脏病，1/3合并冠心病。,心功/:21%:79%,治疗组减少住院风险25%P0.001),总死亡率两组无区别，治疗组死亡116，抚慰剂组139P=0.176,心血管死亡减少29%P=0.034,Hohnloser SH.HRS,May 15,2021,San Francisco,CA,AF非药物治疗的方法,预防AF,生理性起搏,特殊部位及,双房起搏,超速抑制,消除AF,经导管,消融,外科MAZE手术,姑息治疗,房室结消融+起搏,房室结改良,终止AF,心房除颤,高频率猝发脉冲,AF,导管消融房颤的复杂性,阵发室上速,AF,机制清楚，单一,不同病人之间有很大差异,局灶或折返,二者均有,单靶点,多靶点,与基础心脏病无关,基础心脏病可改变房颤的基质，影响重构,消融终点明确,无统一终点指标,技术简单,复杂，需多种技术,不需联合治疗,需联合治疗（抗凝，抗心律失常药）,房颤的导管消融,技术进一步开展，成功率将提高,需要大规模临床试验证实：导管消融能降低房颤病人的死亡率和临床事件，改善生活质量,长期临床疗效5年尚待确定，复发率随时间而增加,本钱-效益比是否优于药物治疗,今后5年注册的房颤研究课题,Clinical Trials.GovA service of U.S National Institutes of health,至2021年7月10日共注册了75629个临床研究168个国家,心律失常研究1503,房颤研究448,AF+消融 114；AF+新抗心律失常药 87,AF+抗凝 42 AF+起搏器 64,AF+ACEI/ARB 19 AF+他汀 11,房颤治疗的未来,药物治疗仍然是根本的治疗方式，新的抗心律失常药物联合改变房颤基质的药物将会在房颤的治疗和预防中发挥重要的作用。,药物更具靶向性。,随着导管消融技术的开展，“真实世界的成功率提高，病例数迅速增加。,节律控制与室率控制的争论将逐渐平息。随着平安有效的治疗方式的出现，节律控制将可能成为首选的治疗策略。,抗凝治疗的方式将简化，使更多的病人易于接受。,