险型前置胎盘的诊断及防治推选优秀ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,险型前置(qin zh)胎盘的诊断及防治,第一页，共30页。,一、现状,二、发病机制及流行病学特征,三、诊断,四、处理(chl),五、监测及预防,六、小结（诊治流程）,第二页，共30页。,凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)由 Chatto-padhyay 等首先提出，其定义为:既往有剖宫产史，此次(c c)妊娠为前置胎盘。,现一般指既往有剖宫产史、此次(c c)妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘。,一、现状(xinzhung),第三页，共30页。,国内外研究显示：,随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率增高。50年间增加了约10倍，胎盘粘连在前置胎盘中发生率高达9.3%，远高于胎盘位置正常者。,有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。,1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的2.4倍。,胎盘植入的发生率大大增加,由此带来大出血(ch xi)、DIC等并发症，甚至导致孕产妇死亡。,全球孕产妇死亡的第一位原因是产后出血(ch xi)，8%的孕产妇死亡是由于产后出血(ch xi)引起，而凶险性前置胎盘已是导致产后出血(ch xi)的主要原因之一。,Wu S，Kocherginsky M，J Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461.,Welsh AW,et al.J.Australian Gynaecol,2009,49(6):578-587.,李雅岑，叶彩眉，J.中华护理(hl)杂志,2011,6(5):455-456.,李力，易萍，中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2):99-102,因此：凶险型前置胎盘已成为(chngwi)剖宫产术子宫切除的首要原因,且因其出血发生突然，凶猛，处理不当可导致产妇死亡。,第四页，共30页。,WHO统计资料显示(xinsh)，中国2007-2008年剖宫产率46.2%,高于发达国家和其他亚洲国家。,未来数年内，高剖宫产率以及与此相关的前置胎盘(tipn)等,病理妊娠是中国产科工作者所必须面临的重要课题。,第五页，共30页。,近年对凶险性前置胎盘(tipn)已逐渐引起重视，但其诊断和处理,尚未形成一个规范化的流程。,？,高危(o wi)因素,胎盘(tipn)粘连和胎盘(tipn)植入的产前诊断,期待治疗的选择,手术方式及时机,手术技巧,术中出血的处理,有待,进一,步研,究,围术期管理,第六页，共30页。,二、发病(f bng)机制及流行病学特征,凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。,不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素。,子宫(zgng)手术史特别是剖宫产史可导致子宫(zgng)内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。,剖宫产术后子宫(zgng)内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。,wo Rosenberg T,，,Pariente G,，,Sergienko R,Critical analysis of risk factors and outcome of placenta previa,EB/OL,http:/www,springerlink,com/content/j2xnxl53843tp2nh/fulltext,pdf,，,2010-07-06,第七页，共30页。,宫缩乏力导致的产后出血患者，,Australian Gynaecol,2009,49(6):578-587.,DSA 影 像,常继发休克、DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施。,（1）开腹后，仔细了解子宫下段血管怒张情况，避开子宫下段血管区选择位置较高的横切口或体部切口，避开胎盘，避免切开子宫及娩出胎儿过程中大量出血，同时减少新生儿窒息。,充足畅通(chngtng)的静脉通道,胎盘剥离面出血(ch xi)的局部处理,DSA 影 像,改良B-lynch子宫缝合法治疗因,包头医学院学报,2011,27(2):137-139,局部缝合止血无效，及时改用其它止血方法,2010,30(1):94,高于发达国家和其他亚洲国家。,高危(o wi)因素,（1）出血超过2000ml，在输入较多红细胞的同时，应补充一定量新鲜冰冻(bngdng)血浆、冷沉淀，浓缩红细胞（PRBC）新鲜冰冻(bngdng)血浆（FFP）为32；,WHO统计资料显示(xinsh)，中国2007-2008年剖宫产率46.,三、诊断(zhndun),高危因素,病史,临床特征,影像学,特征,化学检测,术中术后,病理,凶险性前置胎盘,第八页，共30页。,四、处 理,期待治疗,终止妊,娠时机、,方法,手术,技巧,产后出血,的处理,子宫动脉,栓塞术对,子宫、卵,巢功能的,影响,凶险性前置胎盘,第九页，共30页。,常出现严重产前、产时及产后出血(ch xi)。,常继发休克、DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施。,围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。,第十页，共30页。,术前准备(zhnbi),严格的术前讨论及风险(fngxin)评估,配血和备血,充足畅通(chngtng)的静脉通道,相关科室协助,术前状态纠正,知情同意书,器械准备,人员准备,第十一页，共30页。,手术(shush)技巧,手术体位,子宫切口的选择,术前放置输尿管支架,术前股动脉置管,子宫下段乳胶管的绑扎,缝合止血（B-lynch缝合、u型、间断环形缝合）,宫腔水囊放置,子宫动脉上行(shngxng)支结扎,子宫切除的术式选择,第十二页，共30页。,产后出血(ch xi)的处理,第十三页，共30页。,胎盘剥离面出血(ch xi)的局部处理,局部(jb)压迫,局部(jb)缝合：“8”、“U”、“环行”缝合。,胎盘剥离面局部缝合止血时要注意深度,缝线应达到子宫内膜下,35mm,处的血管层下方,必要时行子宫肌壁的贯穿缝合。,缩宫素的应用,子宫按摩,局部缝合止血无效，及时改用其它止血方法,第十四页，共30页。,适用于难治性产后(chn hu)出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效。,提起子宫，在一侧子宫峡部，用1号薇乔线于子宫动脉内侧23cm处进针，向后穿过肌层，从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管。,子宫动脉(dngmi)上行支结扎术,图13：子宫(zgng)动脉上行支结扎术,第十五页，共30页。,B-lynch子宫(zgng)缝合法,改良B-lynch子宫缝合法治疗因,宫缩乏力导致的产后出血患者，,疗效满意，且避免了宫腔感染和,缝线(fn xin)滑脱的可能。,Elhassan EM,Mirghani OA,Adam I.The,B-Lynch surgical technique for control of,postpartum haemorrhageJ.J Obstet Gynaecol,2010,30(1):94,改良(giling)B-Lynch缝合法,适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。,先试用两手加压观察出血量是否减少以估计,B-Lynch,缝合成功止血的可能性，用,1,号薇乔线自子宫切口右侧中外,1/3,交接处的下缘,2-3cm,处进针，穿透子宫全层，于宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外,1/3,交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，自右侧水平向左侧相应部位穿出至子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上,2-3cm,进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。,B-Lynch,缝合术后有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。,第十六页，共30页。,子宫(zgng)切除术,适用于各种保守性治疗方法无效者，危及产妇生命时。,一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。,操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤(snshng)输尿管。,对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，,用大纱条填塞压迫止血并积极纠正,凝血功能障碍。,第十七页，共30页。,缝线(fn xin)滑脱的可能。,二、发病机制及流行病学特征,随着高龄产妇和剖宫产率显著升高，前置胎盘尤其是合并胎盘粘连、植入的发生率增高。,Australian Gynaecol,2009,49(6):578-587.,注意解剖结构，避开输尿管和膀胱。,B-Lynch缝合术后有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。,适用于各种保守性治疗方法无效者，危及产妇生命时。,（2）动态监测凝血功能变化，及时调整补充凝血因子，预防凝血功能障碍的发生；,术前准备(zhnbi),二、发病(f bng)机制及流行病学特征,（1）出血超过2000ml，在输入较多红细胞的同时，应补充一定量新鲜冰冻(bngdng)血浆、冷沉淀，浓缩红细胞（PRBC）新鲜冰冻(bngdng)血浆（FFP）为32；,胎盘植入大出血子宫切除(qich)的注意要点,快速控制(kngzh)出血,快速(kui s)输血,托出子宫，局部压迫。,导尿管捆绑子宫下段,。,纠正失血。,紧急手术,熟练手术医生操作。,注意点,注意解剖结构，避开输尿管和膀胱。,下推膀胱反折时掌握好捆绑子宫下段的导尿管的位置移动技巧。,关腹前探查双侧输尿管蠕动情况，若有损伤及时处理。,术后严密监测,第十八页，共30页。,对产后出血的止血效果好，但需要(xyo)特殊的议器设备和技术，不适合一般的医疗机构。,方法：行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。,对于治疗宫缩乏力、胎盘植入等各种难治性产后子宫出血，疗效确切、手术时间短、微创，并保留了子宫，满足了患者对保留生育功能的要求，有利于患者产后生活质量的提高。但近来有报道子宫动脉栓塞会引起一系列并发症，如卵巢早衰、闭经、子宫缺血性损伤、子宫感染等，特别是对子宫和卵巢功能的影响。,双侧子宫(zgng)动脉栓塞术,Hunter LA.Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhageJ.J Perinat Neonatal Nurs,2010,24(3):207-214,何俊峰 闫国珍，子宫(zgng)动脉栓塞对子宫(zgng)和卵巢功能的影响J.包头医学院学报,2011,27(2):137-139,子宫动脉栓塞术图示,第十九页，共30页。,DSA,影 像,第二十页，共30页。,左侧子宫动脉造影表现为子宫内相当于胎盘(tipn)植入处局灶性造影剂浓染外溢。,第二十一页，共30页。,右侧子宫(zgng)动脉造影表现为子宫(zgng)内相当于胎盘植入处局灶性造影剂浓染外溢。,第二十二页，共30页。,保障系统,妇产科应急抢救(q