加速康复在外科中的应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,2017,年,12,月 洪亚辰,严于术前 精于术中 善于,(shny),术后,加速康复,(kngf),在外科中的应用,第一页，共三十三页。,定义,(dngy),及意义,亦称快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法,(fngf),以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。,概论,(giln),它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。,加速康复,快速出院,第二页，共三十三页。,加速康复的背景,(bijng),及目标,减少手术应激反应及并发症,1,减少生理及心理创伤与应激,2,促进病人快速康复,3,降低病死率及缩短住院时间,4,终极,(zhngj),目标,：,无应激,无疼痛,无风险,第三页，共三十三页。,手术,(shush),护士,手术,(shush),医生,病房,(bngfng),护士,康复师,麻醉师,营养师,加速康复的多团队协作,第四页，共三十三页。,加速,(ji s),康复的发展,丹麦外科医生Kehlet早在2001年率先,(shuixin),提出了ERAS概念。,1997,年,欧洲营养与代谢委员会提出,(t ch),了围手术期整体管理方案，奠定了ERAS基础。,2005年,南京军区总医院黎介寿院士首先在中国提出并开展ERAS,。,2006年,在法国戛纳举行首届ERAS全球大会,。,2012年,发展历程,第五页，共三十三页。,术中,传统,(chuntng),手术,1,、术前晚常规灌肠,+,术晨灌肠；,2,、禁食水,8-10,小时；,3,、很少或不进行术前康复教育；,4,、可能,(knng),涉及肠道相关的手术必须放置胃管。,术后,1、放置引流管；,2、大量液体补充；,3、低温或常温液体输入；,4、偶尔,(u r),或不进行保温处理。,1、卧床休息；,2、禁食水至肠道功能恢复；,3、短期或者不进行镇痛处理；,4、长期抗生素的使用。,术前,他们都有哪些弊端呢？,第六页，共三十三页。,严于术前,禁食,(jn sh),水,细胞液丢失,(dis),糖耐量受损,胰岛素抵抗,(dkng),引起低血糖,过早的禁食水,血液粘稠,血栓风险增加,增加术后补液量,第七页，共三十三页。,耗尽体内碳水化合物的储备,口渴、饥饿、脱水、口腔干燥,改变机体内分泌代谢反应,内源性胰岛素抵抗,降低,(jingd),机体抗应激能力,增加术后恶心、呕吐、发生率,电解质紊乱、肌肉力量下降,增加肠道细菌移位,(y wi),、感染风险上升,降低,(jingd),术前舒适度,诱发,术后高血糖,增加,术后并发症,过长时间的禁食水,第八页，共三十三页。,胰岛素抵抗,(dkng),是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定,(wndng),。胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。,食物代谢,(dixi),时间曲线,单位：,g,第九页，共三十三页。,加速康复,(kngf),理念,无胃肠动力障碍,(zhng i),者：,推荐术,前,2h,遵医嘱,饮清液,(,12.5%,碳水化,合,物不,超,过,400ml),4h,母乳、,6h,牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品术,前,8,h起禁,食。,研究表明：禁水时间缩短至,术前,2,小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解,(fnji),1,。可减轻术后胰岛素敏感性；减轻术后带来的应激反应。,1,杨芃,冯霞,等,.,术,前,口服,葡萄糖水,对肠道,手,术围手术期胰岛素抵抗,及,血浆,蛋白的影响.,中华胃肠外科杂志,.2011,13(11):814-817,第十页，共三十三页。,术前肠道,准,准备,(zhnbi),已经有百,年,年的历史,，,，它是清,除,除肠内容,物,物减轻术,中,中误伤、,术,术中大便,失,失禁后污,染,染以及术,后,后肠道胀,气,气的有效,措,措施。,机械,(jxi),肠道准备,病人,(bngrn),不适,肠道菌群,移,移位,电解质失,衡,衡,酸碱失衡,丢失体液,过,过多,增加术后,补,补液量,加速康复,理,理念：不,常,常规进行,术,术前严格的,机械肠道,准,准备,严于术前,灌肠,第十一页,，,，共三十,三,三页。,弹力袜,严于术前,预防静脉,(jngmi),血栓,深静脉血,栓,栓（,DVT,）：血液,在,在深静脉,内,内不正常,的,的凝结引,起,起的静脉,回,回流障碍,性,性疾病，,多,多发生,(fshng),于下肢（,约,约,90%),。,病因：血,流,流缓慢、,凝,凝血亢进,和,和静脉内,膜,膜变化。,临床上泌,尿,尿外科,DVT,发生概率,约,约为：,15%-40%,机械,(jxi),预防,术前预防,1、,普通肝素,2、,低分子肝,素,素,药物预防,第十二页,，,，共三十,三,三页。,弹力袜,的正确,(zhngqu,),穿戴,第十三页,，,，共三十,三,三页。,严于术前,功能,(gngnng),锻炼,1,、肺功能,的,的评估，,包括患者,的,的呼吸困,难,难程度,(chngd),、气道炎,症,症；,2,、肢体功,能,能的锻炼,(dunlin),、床上活,动,动的锻炼,(dunlin),等；,肺康复训,练,练：戒,烟,烟至少一,周,周；药,物,物治疗：,道,道管理药,物,物主要包,括,括抗菌药,物,物、糖皮,质,质激素、,支,支气管扩,张,张剂和粘,液,液溶解剂,等,等；吹,气,气球,第十四页,，,，共三十,三,三页。,严于术前,健康,(jinkng),宣教,1,、全面的,患,患者健康,宣,宣教及训,练,练指导，,必,必须取得,患,患者的配,合,合,(pih),及理解；,2、,疼痛评估,及,及宣教：,评,评估患者,对,对疼痛的,耐,耐受情况,；,；宣教超,前,前镇痛的,意,意义；术,后,后疼痛预,期,期宣教、,镇,镇痛药物,的,的使用及,影,影响；,3、术后,早,早期床上,大,大便的训,练,练；,4、用物,准,准备：量,杯,杯、口香,糖,糖（或木,糖,糖醇）、,大,大便器；,吸,吸管、弹,力,力袜、气,球,球等；,5、全面,评,评估患者,心,心理状况,；,；发现问,题,题及时进,行,行干预；,第十五页,，,，共三十,三,三页。,精于术中,优化手术,(shush),方式,采取尽量小的切口,尽可能采取腹部横切口,减少或避免切口引流管的放置,腹腔镜等,微,微创手术,(shush),的开展,闭合的引,流,流可以有,效,效引流死,腔,腔中的积,液,液，但是,(dnsh),增加手术,感,感染几率,。,。,减少手术,刺,刺激及出,血,血,出血量的,增,增大会加,重,重心排出,量,量。,第十六页,，,，共三十,三,三页。,精于术中,优化麻醉,(mzu),全,麻,麻,时,时,尽,尽,可,可,能,能,采,采,用,用,起,起,效,效,快,快,、,、,作,作,用,用,时,时,间,间,短,短,的,的,麻,麻,醉,醉,剂,剂,：,：,如,如,地,地,氟,氟,烷,烷,、,、,七,七,氟,氟,醚,醚,或,或,短,短,效,效,的,的,阿,阿,片,片,类,类,药,药,物,物,，,，,如,如,瑞,瑞,芬,芬,太,太,尼,尼,，,，,从,从,而,而,保,保,证,证,麻,麻,醉,醉,后,后,能,能,快,快,速,速,(ku,is,),清,醒,醒,。,。,神,经,经,阻,阻,滞,滞,是,是,术,术,后,后,最,最,有,有,效,效,的,的,止,止,痛,痛,方,方,法,法,，,，,同,同,时,时,(t,ngsh,),可,以,以,减,减,少,少,神,神,经,经,及,及,内,内,分,分,泌,泌,代,代,谢,谢,应,应,激,激,反,反,应,应,。,。,预,防,防,性,性,使,使,用,用,抗,抗,生,生,素,素,，,，,通,通,常,常,在,在,切,切,开,开,前,前30,分,分,钟,钟,使,使,用,用,效,效,果,果,最,最,佳,佳,。,。,局,麻,麻,或,或,外,外,周,周,神,神,经,经,阻,阻,滞,滞,技,技,术,术,不,不,仅,仅,可,可,以,以,止,止,痛,痛,，,，,也,也,可,可,以,以,减,减,少,少,心,心,血,血,管,管,负,负,担,担,，,，,减,减,少,少,术,术,后,后,肠,肠,麻,麻,痹,痹,。,。,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,三,三,页,页,。,。,精,于,于,术,术,中,中,优,化,化,麻,麻,醉,醉,(m,zu,),提,前,前,(t,qi,n),进行呕吐评,估,估及干预；,影,影响恶心的,因,因素有：性,别,别（女性）,、,、吸烟史、,呕,呕吐史等；,使用5-羟,色,色胺受体拮,抗,抗剂、地塞,米,米松等是有,效,效的方法；,全面使用超,前,前镇痛,(zhn,tn,),和预防性镇,痛,痛,(zhntn),；术前也可,进,进行预防性,镇痛,；,多模式镇痛,的,的使用，可,提,提高药物的,耐,耐受性，加,快,快起效时间,，,，延长镇痛,时,时间，是快,速,速康复方案,的,的金标准；,局减少,阿片类,药物的使用,，,，它会诱导,痛,痛觉过敏，,从,从而导致患,者,者躁动及增,加,加心脑血管,风,风险。,可待因、羟,考,考酮、.美,沙,沙酮、吗啡,、,、芬太尼、,哌,哌替啶和曲,马,马多,第十八页，,共,共三十三页,。,。,精于术中,减少,(jinsho),应激,在手术前给,予,予单一剂量,的,的糖皮质激,素,素(常用地,塞,塞米松)，,可,可以减少恶,心,心,(xn),呕吐和疼痛,，,，也可以减,轻,轻炎性反应,，,，并且没有,副,副反应，可,以,以促进病人,从,从小手术中,快,快速康复。,然,然而，此方,法,法对大手术,的,的效果并不,肯,肯定。,有研究显示,，,，围手术期,使,使用受体,阻,阻滞药，可,以,以减少交感,神,神经兴奋，,减,减轻心血管,负,负担，从而,(cng,r),减少心脏并,发,发症，在烧,伤,伤病人中还,发,发现可以降,低,低分解代谢,。,。使用受,体,体阻滞药可,能,能成为快速,康,康复治疗中,的,的一个重要,的,的组成部分,，,，特别是在,老,老年病人中,。,。,第十,九,九页,，,，共,三,三十,三,三页,。,。,精于,术,术中,护理,(h,l,),01,02,03,严格,根,根据,需,需要,量,量及,出,出入,量,量平,衡,衡来,控,控制,液,液体,的,的输,入,入量,及,及速,度,度；,大,大量,及,及快,速,速的,液,液体,输,输入,加,加重,心,心脏,(x,nzng),及肺,部,部负,担,担；,原,原则,：,：,先晶,后,后胶,、,、见,尿,尿补,钾,钾；,研究,表,表明,减,减少,液,液体,输,输入,量,量将,有,有利,于,于减,少,少术,后,后并,发,发症,并,并且,缩,缩短,术,术后,住,住院,时,时间,。,。使,用,用,(shyng),硬膜,外,外麻,醉,醉时,可,可能,引,引起,血,血管,扩,扩张,，,，导,致,致血,管,管内,容,容量,相,相对,缺,缺乏,及,及低,血,血压,，,，合,理,理的,处,处理,方,方法,是,是使,用,用,(shyng),血管,收,收缩,药,药而,不,不是,大,大量,输,输液,。,。,选择,合,合适,的,的体,位,位，,使,使用,体,体位,垫,垫，,预,预防,压,压疮,的,的发,生,生；,第二,十,十页,，,，共,三,三十,三,三页,。,。,精于,术,术中,护理,(h,l,),01,02,加强,体,体温,监,监测,，,，预,防,防低,体,体温,；,；减,少,少热,量,量,(r,ling),的散,发,发，,保,保持,核,核心,体,体