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,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科医疗纠纷案例剖析医疗注意事项,2024/11/3,2,医生的注意义务,注意义务包括：结果预见义务和结果避免义务。,结果预见义务：医师根据行为时的具体情况，应当预见行为可能引起结果发生的义务。,结果避免义务：医师要避免因自己的行为发生危害结果的义务。,有预见可能或避免结果的可能为前提，有预见可能却没有预见，有避免结果的可能却没有采取避免措施，均要承担相应责任。,疏忽大意：违反了结果预见的义务,过于自信的过失：虽然对预见有损害的可能，但过高估计自我，违反了结果避免的义务。,南通大学,附属医院,2024/11/3,3,医生的注意义务,注意义务是现代侵权法中的概念，医生注意义务，是专家高度注意义务，医生及辅助履行人在医疗行为时依据法律法规、规章制度和具体操作规程，职务和业务上的习惯和常理，在期约或委托时，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的结果和避免损害结果发生的义务。,南通大学,附属医院,2024/11/3,4,儿科是一门专业性很强的临床学科，儿科疾病的发生发展有其独特规律，诊断也有其特有的复杂性，这使儿科疾病具有误诊率高，误诊后果严重的特点。在实验室检查完善、大型检查设备先进的今天，误诊率仍然高达,30%,，而对于一些疑难杂症的误诊率则更高。这就要求儿科医师不但要具备扎实的专业知识，还要有高度的责任心和细致的观察力。,2024/11/3,6,案例,1,：,鲍*生于,1996,年,5,月，以“发现心脏杂音,10,余年”为主诉于,2007,年,11,月,12,日入住新乡医学院第一附属医院，该院于,2007,年,11,月,29,日对患者鲍*行“室间隔缺损修补术”后出院。,2008,年,1,月,15,日鲍*以“左下肢疼痛,3,天”再次入院治疗，给予左下肢动脉造影置管溶栓等治疗，患者于,2008,年,1,月,20,日死亡。,南通大学,附属医院,2024/11/3,7,案例,1,：,法院认为：新医一附院对鲍*在诊疗过程中两次住院病历中的,病程记录、护理记录不完整,。,2007,年,11,月,12,日“住院病人告知书”中被告知人签字为“鲍*”，,2007,年,11,月,18,日“手术室术前病人访视单”中患者签名为“鲍*”，入院证背面“病友及寄嘱：请您确认姓名、性别、年龄等无错后，签名确认，签字：鲍*”，该三处“鲍*”的签名字迹不一致，违反了,病历书写基本规范（试行）,第十条“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”的规定，,未尽到充分的告知义务,，结合本案综合情况，酌定新医一附院承担,40%,的责任。,南通大学,附属医院,2024/11/3,8,案例,2,：,王*出生于,2012,年,9,月,8,日，为试管婴儿、早产儿。,2012,年,9,月,27,日因“胎龄,28,周，生活能力低下,19,天，伴腹胀”至安徽省立医院治疗。,2012,年,10,月,16,日，该院对其行“剖腹探查术回肠末端造瘘术”，结合术后病理诊断为先天性巨结肠。,2012,年,11,月,30,日，王*转入复旦大学附属儿科医院接受住院治疗，于,2013,年,2,月,4,日出院。,2013,年,2,月,24,日，王*因“咳嗽、鼻塞,2,天，吃奶差半天”再次至安徽省立医院住院，入院诊断为“肺炎、败血症？营养不良、先天性巨结肠造瘘术后”，,2013,年,3,月,12,日,14,时左右办理出院手续，出院时症状及体征为“吃奶好，体温正常，体重增长，生命体征平稳”等，出院医嘱为“避免感染、上级医院进一步诊治”等。出院后，王*体温持续过高。经与安徽省立医院医护人员联系，王*回院治疗。,2013,年,3,月,12,日,18,时,30,分左右，王*被送往安徽省立医院进行急救，后抢救无效死亡。,南通大学,附属医院,2024/11/3,10,案例,2,：,养不良、肝组织损害等因素，对其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，医院的诊疗过错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。,3,、鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑的因素有：（,1,）患儿自身的发育特征及早产儿、试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿的差异；（,2,）患儿消化系统方面的病变对其营养不良、肝功能损害具有明显影响，也是其体弱、病情治疗难度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；（,3,）患儿自身肺功能发育程度以及病变对其肺功能影响，也是其生存难的重要影响因素；（,4,）医院在患儿出院标准上的过错；（,5,）本次鉴定对送检病理切片复阅所见。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，医院医疗过错与患儿死亡结果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。,2024/11/3,11,案例,2,：,法院认为：王*在安徽省立医院接受治疗，双方形成医患关系。鉴定中心出具的司法鉴定意见书已经从法医学专业角度对安徽省立医院的诊疗不足进行了充分的分析说明。该鉴定意见程序合法、依据充分，应予以采信。鉴定意见认为安徽省立医院在对王*的诊疗过程中存在医疗过错，与王婉宁死亡结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。参照上述鉴定意见，该院确定安徽省立医院对损害后果承担,35%,的赔偿责任。,2024/11/3,13,案例,3,：,司法鉴定中心出具鉴定意见认为：（一）医方,门诊病历书写潦草，处置用药无记录，部分急诊病历时间记录不具体,，违反卫生部的,病历书写基本规范,的要求；（二）医方对患者治疗过程中,检查不详细，也未及时行相关实验室检查,，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，患者系幼儿（,1,岁,7,月），本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度，建议过错参与度,1-20,；（三）患儿入院后，依据送检资料，末发现钟山县人民医院住院期间对廖*的诊疗行为存在明显不足之处。,南通大学,附属医院,2024/11/3,15,案例,4,：,患儿刘*，男，,7,月龄，因“咳嗽,5,天，发热,1,天”于,2011,年,6,月,22,日入住医方诊治。医方根据其病史、体格检查及辅助检查结果等情况，作出,“,急性喘息性支气管炎,”,的初步诊断。入院后给予患儿抗炎、雾化、平喘、退热及补液等治疗，患儿体温逐渐恢复正常，但咳嗽、咳痰较前严重，经加用阿奇霉素抗感染后，患儿咳嗽曾较前明显好转。,7,月,7,日上午患儿高热不退，咳嗽、气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患儿家属同意后，转入,PICU,进一步治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；,7,月,11,日呼吸道病毒检测报告提示腺病毒（,ADV,）阳性，予输注丙球以及热毒清等治疗；患儿病情进一步恶化，终因抢救无效，于,7,月,11,日,23,：,00,临床死亡。,2024/11/3,16,误诊原因：,脑内血肿误诊为急性胃肠炎、消化道出血。,由于无明确头外伤史，已呕吐,3 d,，查体囟门、眼眶稍凹陷，脱水症状掩盖了颅内高压病情，且伴黑便就诊，导致误诊。,该患儿新生儿期脐出血、贫血，曾输血治疗，似乎提示该患儿有明显的出血倾向，而这一重要病史未引起足够重视也可能是导致误诊的重要原因。,脑内血肿最常见的原因是外伤、血液系统疾病、脑血管发育异常等，其病因可以是单一的，亦可由多种病因联合所致。由于出血部位、出血量不同，临床表现多样。儿童自发性脑内出血是指在无外伤的情况下，各种原因导致的动静脉或毛细血管自发性出血，抢救不及时病死率较高，其发病率为,2.52/10,万，病因与成年人明显不同，视情况而定会出现意识障碍、颅内高压表现、瞳孔变化、局部神经体征及生命体征变化。重症患儿易伴发消化道出血。,因此，完整的病史采集、仔细的体格检查、早期必要的辅助检查是减少误诊的重要环节。,2024/11/3,18,案情：,男，,3,岁，因“腰背部痛,3 d,，头痛,1 d,，呕吐,1,次”入院。患儿近,3 d,腰背部痛，无发热，偶咳不剧，曾于院外就诊,2 d,，院外检查“无明显异常”，未予特殊处理。因腰背部痛未缓解，并出现头痛，伴呕吐,1,次就诊。门诊查体发现血压升高为,120/80 mmHg,，住院。否认传染病接触史。体格检查：体温,37.7,，心率,90,次,/min,，呼吸,28,次,/min,，血压,120/80 mmHg,，精神可，神志清楚，全身皮肤无青紫，手足无皮疹。颈抵抗可疑，瞳孔等大等圆，对光反射存在。口腔未见疱疹及斑疹。心肺腹阴性。入院诊断：头痛原因待查（中枢神经系统感染）。给予抗感染治疗。入院当日,15:27,出现抽搐、呼吸困难，体温,38.4,，考虑热性惊厥，给予脱水、降颅压等处理，并加强监护，次日体检发现手足红色疱疹，粪肠道病毒,71,型（,EV71,）,/,柯萨奇病毒,A16,型（,CA16,）检查，,EV71,阳性，诊断为重症手足口病，治疗,8 d,，痊愈出院。,2024/11/3,19,误诊原因：,重症手足口病误诊为“无明显异常”。,以腰背部痛起病，无传染病接触史，早期手、足、口无疱疹，在院外就诊,2 d,未发现异常。后因腰背部痛不缓解，伴头痛、呕吐来就诊，检查发现患儿血压升高，收住院观察，住院观察过程中患儿症状、体征逐渐典型，最终通过病原学检查确诊为重症手足口病。,儿童高血压的标准尚不统一，儿科医师对儿童高血压重视程度不够，而且测量结果受较多外界因素影响，临床医师常忽视对,6,岁以下儿童的血压监测。,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，,3,岁以下年龄组发病率最高。患儿和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数患儿可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。重症病例早期特征表现：年龄小于,3,岁；持续高热不退；精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；呼吸、心率增快；出冷汗、末梢循环不良；高血压；外周血白细胞计数明显增高；高血糖。,建议当临床症状、体征不符时，完善的体格检查、监测生命体征（包括血压），可能会给临床诊断提供一定的线索。,2024/11/3,20,案例,7,：,因“,腹痛伴呕吐,2 d,”,入院，肠梗阻误诊为急性胃炎、上消化道出血。,2024/11/3,21,案情：,女，,2,岁，因“腹痛伴呕吐,2 d”,入院。患儿,2 d,前无明显诱因出现阵发性脐周痛，伴非喷射性呕吐胃内容物，无发热、腹泻等，自服药物无好转。入院当天呕吐物为深咖啡渣样物质，伴有少许鲜红血丝急诊入院。体格检查：体温,36.8,，心率,120,次,/min,，呼吸,26,次,/min,，血压,90/60 mmHg,，精神欠佳，神志清楚。全身皮肤无花斑，手足口无疱疹，皮肤弹性欠佳。颈软无抵抗。心肺阴性。腹软，无固定压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾触诊不满意，肠鸣音存在，,2,3,次,/min,，四肢凉。辅助检查：腹部平片（入院当天）：未见明显异常。血常规：白细胞,17.26109/L,，中性粒细胞,0.84,，淋巴细胞,0.095,，血红蛋白,126 g/L,，血小板,486109/L,，,C,反应蛋白,0.86 mg/L,。入院诊断：腹痛伴呕吐原因待查（急性胃炎、上消化道出血、阑尾炎）。予禁食、监测生命体征、抗感染等治疗，开塞露通便后解少许稀便,1,次，送检提示：黄、稀，白细胞,5,10,个,/HP,，红细胞、隐血阴性。请外科会诊示暂无外科情况，建议观察、随访。
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