资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,先天性巨细胞病毒感染,1,例,济南市传染病医院,二科 沈 睿,医生姓名：,科 室：,医,院：,职称：,2,患者基本信息,患者女，,3,个月,21,天，因,“,皮肤黄染、尿色加深,3,月余，发热伴咳嗽,20,天,”,于,2017-08-11,入院。,3,月前就诊于当地医院，化验肝功提示转氨酶、胆红素升高,及,尿,CMVDNA,阳性,，,对症治疗（具体用药不详），,20,天来反复发热，体温波动在,37.5-38.0,之间，不伴畏寒、寒战，有间歇性咳嗽、无咳痰，不伴喘憋。,患儿无呕吐、腹胀及抽搐等，精神一般，吃奶较差，大便为偶有发白，无粘液脓血便。,出生后,4,天出现,“,脐疝,”,，就诊于当地儿科医院，未予特殊处理。,G3P3,，足月顺产，出生时体重,4.2kg,，出生后曾喂母乳半月余，后改为人工喂养，未添加辅食。,其,母亲,3,月前,同时于当地医院查出,血液以及乳汁,CMVDNA,阳性。,3,T,：,37.9,，,W,：,8kg,，全身皮肤黏膜及巩膜重度黄染，未见皮疹、出血点。心脏听诊无异常。腹饱满，脐部膨出，内容物可还纳。腹肌无紧张，肝于肋缘下可触及，脾于肋缘下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。,入院后体格检查,4,一、化验：,三大常规,：血常规：,WBC,16.47,109/L，,NEU8.09,109/L，,L,0.15,，N,48.3,，Hb,118,g,L，PLT,209,109L；大便常规：便隐血：弱阳性；尿常规：尿胆原正常,，尿胆红素,+,。,肝功,：,ALT,323U/L,、AST,515U/L,、GGT,2080U/L,、ALP,729U/L,、TBIL,481mol/L,、DBIL,299.9mol/L,、IBIL,182.9mol/L,、TP,50.0g/L,、ALB,26.3g/L,、GLB,23.7g/L,；,PTA:,47%,；,AFP,：,732.96ng/ml,铁蛋白,：,590.8ng/ml,（,13-160ng/ml,）；,C,反应蛋白：,28.7mg/L,（,0.068-8.2,mg/L,）,生化指标：,均正常范围。,自身免疫指标：,均为阴性。,入院后化验及影像学检查,5,乙肝表面抗原、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体：均为阴性。,EBV,早期抗原,-IgG,：阴性；,EBV,细胞病毒抗体,IgM,：阴性；,EBV-DNA,：阴性,CMV,衣壳抗原,-IgG,：阳性；,CMV,衣壳抗原,-IgM,：阳性；,CMV,核抗原,-IgG,阳性,CMV-DNA,定量：,1.35,10,5copies/ml,二、影像学检查：,腹部,B,超：,实体胆囊，,脾大,，腹水,胸部,CT,平扫,：符合,支气管肺炎,CT,表现,上腹部,CT,平扫：,肝大,、少量腹水；符合,脐疝,的表现,6,一、病例特点：,患儿女，,3,个月,21,天，其母亲为,CMV,携带者，出生后有,”,脐疝,“,。,皮肤黄染、尿色加深,3,个月余，发热伴咳嗽,20,天。,查体,：,T,：,37.9,，全身皮肤黏膜及巩膜重度黄染，腹饱满，脐部膨出，内容物可还纳。,化验及影像学检查：肝功异常，血,CMVDNA,1.35,10,5copies/ml,，出生,20,天时查尿,CMVDNA,阳性，,CMV-IgG,、,IgM,阳性，胸部,CT,提示支气管肺炎。,二、诊断：,1.,先天性巨细胞病毒感染,2.,巨细胞病毒性肝炎,3.,巨细胞病毒性肺炎,4.,脐疝,初步诊断,7,初步诊断,三、鉴别诊断：,嗜肝病毒性标志物均为阴性，可除外甲、乙、丙、戊等型病毒性肝炎；,无特殊用药史，可除外药物性肝损害；,免疫球蛋白水平略低，多种自身抗体均阴性，可除外自身免疫性肝病；,超声显像无胆管狭窄或扩张等迹象，可除外胆道梗阻；,血清铜蓝蛋白正常，无神经系统症状，可除外肝豆状核变性（Wilson病）；,EB,病毒抗体为阴性，可排除传染性单核细胞增多症。,8,关于,CMV,1.,属于人类疱疹病毒,5,型,1,2.,感染后可侵及各个组织器官：,肺、视网膜、泌尿生殖系统、中枢神经系统、肝脏、血液系统及胃肠道系统,1,。,3.,流行情况：,健康人群血清学,80%-100%,抗体阳性,，,发达国家约,20%,幼儿出生之前接触过,CMV,，发展中国家感染率更高，非洲可,接近,100%,1,。,来自于美国的一项统计显示,2,：,（,1,）孕妇,原发性,CMV,感染的发病率,0.7-1.4%,；,（,2,）,孕妇发生,CMV,原发性感染后，宫内胎儿感染率,30-40%,；,（,3,）,新生儿先天性,CMV,感染的发病率,0.2%-2.0%,（平均,0.64%,）,3,1.,陈灏珠,.,实用内科学,.,人民卫生出版社,.,2.,William D.M.,Wendy van Zuylen.Congenital cytomegalovirus infection in preganancy and the neonate:consensus recommendations for prevention,diagnosis,and therapy.Lancet Infect Dis 2017.Published online March 10,2017.,3.Manicklal S,Emery VC,Gupta RK.The“silent”global burden of congenital cytomegalovirus.Clin Microbiol Rev 2013;26;86-102.,9,关于,CMV,4.,感染途径,1,：,宫内感染、围生期感染（宫颈分泌物、乳汁）、接触传染（唾液、尿、眼泪）、输血及器官移植、性交传播。,5.,CMV,感染的实验室检查,2,：,（,1,）抗原,pp65,；,（,2,）抗体,IgM,、,IgG,、；,（3）,CMVDNA,实时定量,PCR,检测：,血、尿、唾液、羊水、乳汁、宫颈分泌物、眼泪等。,假阴性,1.,陈灏珠,.,实用内科学,.,人民卫生出版社,.,2.,方峰，董永绥,.,巨细胞感染诊断方案,.,中华医学会儿科学分会感染消化学组,.1999,37,（,7,）：,441.,10,先天性,CMV,病毒感染临床表现,无症状先天性 CMV 感染,没有明显异常提示患有先天性巨细胞病毒病，且听力正常。,无症状先天性 CMV 感染仅合并感觉神经性听力损失,是指没有明显异常表现提示先天性巨细胞病毒病，但是存在感觉神经性听力损失。,轻度症状表现的先天性巨细胞病毒病,可能出现一个或两个先天性 CMV 感染的独立表现，症状轻微且为一过性（如轻度肝肿大、单纯血小板计数偏低或仅谷丙转氨酶水平升高）。这些表现可能与更严重的表现重叠，但区别是上述表现单独出现。,中度至重度症状表现的先天性巨细胞病毒病,因先天性 CMV 感染出现多种表现：血小板减少、瘀点、肝肿大、脾肿大、胎儿宫内生长受限、肝炎（转氨酶或胆红素水平升高）、肺炎；或中枢神经系统受累，如：小头畸形、影像学发现异常符合 CMV 中枢神经系统疾病表现（脑室扩大、脑内钙化、脑室周围回声、脑皮层畸形或小脑畸形）、相对于年龄的异常脑脊液指数、脉络膜视网膜炎、感觉神经性听力损失或在脑脊液中检出 CMV DNA。,Congenital cytomegalovirus infection in preganancy and the neonate:consensus recommendations for prevention,diagnosis,and therapy.Lancet Infect Dis 2017.Published online March 10,2017.,11,CMV,病毒感染的诊断,1.,孕妇：,当孕妇出现流感样症状（通常为发热、疲劳和头痛）时，如果无法用其他感染解释，或影像学检查（超声或 MRI）提示胎儿发生 CMV 感染，应对孕妇进行 CMV 血清学检测（CMV 特异性 IgG、IgM 和 IgG 抗体亲和力检测）或者,CMVDNA,检测。,2.,胎儿：,在妊娠 2021 周（,21,周前羊水检测的敏感度及特异性较低）以后，可通过,检测,羊水 CMV,（敏感度,78%-98%,）,确诊胎儿感染。,3.,新生儿：,诊断新生儿先天性 CMV 感染的方法为：,在出生后最初 3 周内，采用实时定量 PCR 方法检测新生儿唾液、尿液或两者同时检测，优选唾液为检测样本。,Congenital cytomegalovirus infection in preganancy and the neonate:consensus recommendations for prevention,diagnosis,and therapy.Lancet Infect Dis 2017.Published online March 10,2017.,12,先天性,CMV,感染的治疗,1.,胎儿,：,不应常规给予免疫球蛋白治疗，,不建议在妊娠期常规抗病毒治疗胎儿 CMV 感染。,2.,新生儿：,早诊断、早治疗。,中度至重度症状的先天性 CMV 感染,推荐缬更昔洛韦治疗 6 个月,治疗开始时间：出生后最初一个月进行治疗。,用药用法用量：,缬更昔洛韦 16 mg/kg po bid。,或,更昔洛韦:诱导期：5mg/kg,q12h,iv drip,，,2W,维持期,5mg/kg,qd,iv drip.,治疗时间：时长不超过 6 个月（,治疗旨在改善听力或发育结局,）,无症状的先天性 CMV 感染,不应对进行抗病毒治疗,仅合并感觉神经性听力损失的无症状先天性 CMV、表现轻度症状的先天性 CMV 感染 不常规推荐用,抗病毒治疗,消化系统、血液系统、肝功能、中枢和周围神经系统等副作用,Congenital cytomegalovirus infection in preganancy and the neonate:consensus recommendations for prevention,diagnosis,and therapy.Lancet Infect Dis 2017.Published online March 10,2017.,13,1.,护理：,一级护理，人工喂养。,2.隔离，,切断感染传播途径（衣物、个人用品隔离、手卫生）。,3.抗病毒：,诱导期：,更昔洛韦,5mg/kg,q12h iv drip,4.肝脏炎症,：复方甘草酸单铵、多烯磷脂酰胆碱、,还原性谷胱甘肽,保肝抗炎治疗。,5.低白蛋白血症：,间断输注人血白蛋白改善低白蛋白血症。,6.脐疝,：加强护理，必要时儿外科就诊。,初步治疗方案,14,2017,年,08,月,17,日,血常规：,WBC,13.55,109/L，,NEU7.15,109/L，L,38.5,，N,52.8,，Hb,105,g,L，PLT,232,109L；,肝功能：,ALT,253U/L,、AST,374U/L,、GGT,1872U/L,、ALP,697U/L,、TBIL,539.5mol/L,、DBIL,331.1mol/L,、IBIL,208.4mol/L,、,TP,50.8g/L,、ALB,28.2g/L,、GLB,22.6g/L,，,PTA,：,39%,肿瘤标志物,：,AFP,：,568.48ng/ml,，,异常凝血酶原：,1596mAU/mL,生化检查：,正常范围。,心肌酶谱,：羟丁氨酸脱氢酶：,212,肌酸激酶：,43,肌酸激酶同工酶：,15.4,乳酸脱氢酶：,327,治疗过程中复查,15,2017,年,08,月,23,日,患儿仍有间歇性低热，无咳嗽、咳痰，摄食量略减少，尿色仍加深，尿量正常，无腹痛、腹泻。,血常规：,WBC,26.36,109/L，,NEU12.81,109/L，L,11.76,，N,48.6,，Hb,110,g,L，PLT,282,109
展开阅读全文