高血压病诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,高,血压病诊断,和治疗,1,.,高血压病诊断1.,高血压的定义与分类,高血压的定义为：未接受抗高血压药物者其收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,。,18,岁以上成人血压水平分类见表。,2,.,高血压的定义与分类高血压的定义为：未接受抗高血压药物者其收缩,血压水平的定义和分类,类别,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,和,80,正常高值,130-139,和,/,（或）,85-89,高血压,140,和,/,（或）,90,1,级高血压（轻度）,140-159,和,/,（或）,90-99,2,级高血压（中度）,160-179,和,/,（或）,100-109,3,级高血压（重度）,180,和,/,（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,3,.,血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）,高血压发病有关的因素,1,、遗传和基因因素：家族聚集性,20%40%,2,、环境因素：饮食、盐、脂肪、饮酒、精神应激（职业、噪声）、吸烟。,3,、其他：体重（肥胖）、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征。,4,.,高血压发病有关的因素1、遗传和基因因素：家族聚集性,20%,高血压发病机制,1.,神经机,制,:,交感神经和副交感神经之间平衡失调,2.,肾脏机,制：,肾上腺疾患通过其分泌的激素引起高血压，如：原发性醛固酮增多症，其产生高血压的机理已如上述；皮质醇增多症，大量糖皮质激素引起水钠潴留并刺激血管紧张素的产生而致高血压；嗜铬细胞瘤，由瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素。肾上腺素通过增加心肌收缩力和心率提高心排出量，而使收缩压升高。去甲肾上腺素除上述作用外，更使外周血管强烈收缩，使收缩压舒张压均升高。,3.,激素机,制：,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS),激活,4.,血管机,制：,血管重构既是病理变化，结构基础；血管内皮及功能障碍,5.,胰岛素抵,抗：,半数存在胰岛素抵抗现象,5,.,高血压发病机制1.神经机制 : 交感神经和副交感神经之间平衡,高血压病理解剖,主要病理改变是动脉的病变和左心室的增厚。随病程的进展，心、脑、肾等重要脏器均可累及，其结构和功能发生不同程度的改变。,1.,心脏 左心室肥厚和冠状动脉粥样硬化。心功能衰竭 舒张性心功能衰竭,80%,有高血压病史。心肌缺血，心肌梗死。,2.,脑 颅底动脉环是高血压动脉粥样硬化的好发部位，可造成脑缺血和脑血管意外，颈动脉的粥样硬化亦可导致同样的后果，微小动脉瘤破裂，导致脑出血的主要原因。,3.,肾 高血压导致肾小动脉粥样硬化，肾功能减退，恶性循环，进一步发展终末期肾病。,6,.,高血压病理解剖主要病理改变是动脉的病变和左心室的增厚。随病程,高血压的测量,因为血压有很大的自发变化的特点，所发高血压的诊断应当建立的多次，不同状态下测量值的基础上：,1,、高血压的测量：,病,人取坐位,，,测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；,用,水银柱式血压计、,大小合适的袖带,或,其它非侵入性的血压计测量血压。,开始测量血压前让病人在,安静,的房间休,息,5,分,钟。,怀疑有周围血管病，需测双上肢血压。,老年人，糖尿病人及其他体位性低血压症常见的情况下，需测立位血压。,不管病人体位如何，要将血压计的气袖放在心脏水平,2,、家中和动态血压的测,量,7,.,高血压的测量因为血压有很大的自发变化的特点，所发高血压的诊断,临床表现,早期病人由于血压波动幅度大，可有较多症状，而在长期高血压后，即使在血压水平较高时也可无明显症状。,常有症状：头痛、头晕、头胀或有头部沉重、颈项扳紧感。,如出,现并发症时可出现相应并发症的表现。心（左心室肥厚、心绞痛、心肌梗死、猝死、心功能衰竭）、脑（脑血栓形成、脑栓塞、高血压性脑病、脑出血）、肾、眼底血管、主动脉夹层等并发症。,8,.,临床表现早期病人由于血压波动幅度大，可有较多症状，而在长期高,诊断性评估,病史采集,家族史,体格检查,实验室检查,9,.,诊断性评估病史采集9.,体格检查,1,、正确测量血压、检查眼底、测量腰围、计算,BMI,；,2,、观察有无库欣综合征面容、神经纤维瘤、甲亢性突眼征、下肢浮肿；,3,、听诊动脉（颈动脉、股动脉、肾动脉、腹主动脉等），触及甲状腺；,4,、全面检查心肺，检查腹部有无肾脏扩大、肿块及异常主动脉搏动等。,5.,检查神经系统。,10,.,体格检查1、正确测量血压、检查眼底、测量腰围、计算BMI；1,实验室检查,全血细胞计数、血细胞比容、尿液常规检查、血,液生化,、血钾、血,脂、血,糖、同型半胱氨酸、肾,功能,、血清尿酸、血流变，必,要时要作内分泌方面的检查。,11,.,实验室检查全血细胞计数、血细胞比容、尿液常规检查、血液生化、,推荐项目,心电图、动,态血压监测、,动,态,心电图,监测、,超声心动图、颈动脉超,声、（餐前,+,餐后,2h),、尿,微量蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部,X,线、三,位血压监,测,12,.,推荐项目心电图、动态血压监测、动态心电图监测、超声心动图、颈,选择项目,高血压四项：（血,管肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇,、血和尿儿茶酚胺）、血,游离甲氧基肾上腺素甲氧基去甲肾上腺素,、动,脉造影、肾和肾上腺超声、,CT,或,MRI,、睡眠呼吸监测等对并发症的高血压患,者，进行相应的脑功能、心功能、和肾功能。,13,.,选择项目高血压四项：（血管肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质,影响高血压患者心血管预后的重要因素,14,.,影响高血压患者心血管预后的重要因素14.,高血压的危险分层,血压（,mmHg),其它危险因系和,疾病史,1,级,（轻度高血压）,SBP140-159,或,DBP90-99,2,级,（中度高血压）,SBP160-179,或,DBP100-109,3级,（高度高血压）,SBP,180或,DBP,110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1-2,危险因素,中危,中危,很高危,3,个以上危险因素或,TOD,（,1,）或糖尿病,高危,高危,很高危,临床并发症或合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,15,.,高血压的危险分层血压（mmHg)1级2级3级 无其它危险因素,高血压病的非药物治,疗,健康的,四大基石：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,1,、减轻体重,BMI24Kg/m,2,2,、合理饮食：减少钠盐摄入，控制在,6kg;,减少脂肪摄入。补充钾盐,，,镁、钙,，,补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，,限,制饮,酒,（每日饮用的酒精量应少于20克）,、,戒烟，必要时补充叶酸制,剂。,3,、增,加体力活动和运动（,不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（,拳击、百米赛、,110,米栏,）。每周至少要锻炼,3,4,次，每次持续,30,分钟左右。,）,4,、,减轻精神压力，保持心理平衡。,16,.,高血压病的非药物治疗健康的四大基石：合理膳食、戒烟限酒、,高血压药物治疗,17,.,高血压药物治疗17.,三、降压治疗的目标：,1,、一般主张将血压降至,140,/,90,mmHg,，有糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值,1,3,0/80mmHg,。,2.,对于老年患者，收缩期高血压患者，收缩压控制在,150mmHg,以下，如果能够耐受可降至,140mmHg,以下。,3,、最终目的是减少高血压患者心、脑、血管病的发生率和死亡率。,4,、提高生活质量。,18,.,三、降压治疗的目标：1、一般主张将血压降至140/90mmH,高血压选择药物的建议,19,.,高血压选择药物的建议19.,利尿剂,可使用细胞外液容量降低，心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。,特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。,利,尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老,年,收缩期,高,血压或并发心力衰竭者。,痛风患者禁用、糖尿病和高脂血症患者慎用。,小剂量可以避免低血,钾。,副作用：,长期应用可引起血钾降低，血糖、血尿酸、血胆固醇升高，糖,耐量降低和心律失常等不良反应。,常用,：,噻嗪类：,双,氢氯噻,嗪,25mg 2,次,/,日,、,吲哚帕,胺,（,寿比山,）,2.5mg 1,次,/,日,、,保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、 袢利尿剂：,呋,塞咪仅用于并发肾功能衰竭时,。,20,.,利尿剂可使用细胞外液容量降低，心排血量降低，并通过利钠作用,受体阻滞剂,通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血 量，减 低血浆肾素活性等发挥作用。,特点：降压作用缓慢，,1,至,2,周起作用。,受体阻滞,剂具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌耗氧量，主,要用于轻中度高血压,，对合并冠心病的高血压更为适用，尤,其在静息时心率较快（,80,次,/,分）的中青年患者或合并心绞,痛 、心肌梗死的患者。,心,脏传导,阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺,病,COPD,、,以周围血管病患者禁,用，慎用急性充血性心力衰竭，酌情用于糖尿病及高血脂症，不宜于维拉帕米合用，且长期应用者不易突然停药，以免血压骤然上升。,常用药物有,：美托洛尔（倍他乐克）,25mg 2,次,/,日,、阿替洛尔（氨酰心安）,1,2.5mg 2,次,/,日,、比索洛尔（康可）,5mg 1,次,/,日、,卡维地洛（达利全）,25mg 2,次,/,日,。,21,., 受体阻滞剂通过减慢心率，减低心肌收,钙拮抗,剂,CCB,抑制钙离子内流，减少血管平滑肌的张力及内源性加压物质的反应性，产生降压作用，能降低心肌收缩力，减轻后负荷，此类药主要通过降低外周血管阻力而发挥效应。,特点：降压迅速，作用稳定。,适应症：,钙,拮抗剂可用于各种程,度中、重度的,高血压，尤其在老,年收缩期高,血压或合并稳定型心绞病时。,心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用。非二氢吡啶 类（如：地尔硫卓、维拉帕米）不稳定心绞病和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶钙拮抗剂,。短效,Ca,通道阻滞剂（,CCB,）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，故不宜长期使用。,优选择使用长效剂：,常用的药物有,：伲福达（硝苯地平缓释片）,20mg,2,次,/,日,非,洛地平缓释片、氨氯地平,片络活喜,5mg 1,次,/,日,、拜心同（硝苯地平控释片）,30mg,1,次,/,日,、,拉西地平片。,一般情况下也可使用,：心痛定（硝苯地平）,10mg,3,次,/,日,、 尼群地平,10mg 2,次,/,日,。,22,.,钙拮抗剂 CCB抑制钙离子内流，减少血管平滑肌的张力及内源性,血管紧张素转换酶抑制,剂,ACEI,通过抑制血管紧张素转换酶而使,血管紧张素,II,（,ATII,）,生成减少，同时减慢,缓激肽,降解，增加,前列腺素,合成，调节或降低,肾上腺素能,活性抑制,醛固酮,分泌而起降压作用，还有助于恢复血管内皮细胞功能，使,内皮舒张因子,增加。逆转心脏与血管的重构，改善其结构与功能，改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪代谢无不良反应。,血,管紧张素转换酶抑制剂主要用,于 高血压合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、 糖尿病肾损害、高血压并周围血管疾病。,禁忌症：,妊,娠和肾动脉狭窄,、高钾血者、肾,功能衰竭（血肌酐,265mmol/L,）患者禁用,。,副作用：,不良反应：干咳,常,用,：卡托普,利（开搏通，巯甲丙普酸,),12.5mg 3,次,/,日,、,依那普,利（悦宁定）,10,mg 2,次,/,日,、,培哚普列、苯那普利、赖若普利、贝那普利（洛汀,新）,10mg 1,次,/,日,。,23,.,血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI通过抑制血管紧张素转换酶,血管紧张素,II,受体拮抗,剂,ARB,作用于血管紧张素,II,型受体，阻断,I,型血管紧张素受体（,AT1,），达到降压效果。,适应症：,血,管紧张素,II,受体拮抗剂的适用和禁用对,象,与,ACEI,类似，另还可用于,ACEI,不能耐受,的患者。,特点：不引起咳嗽反应,常用有：氯沙,坦,（科素亚）,50mg 1,次,/,日,、坎,地沙坦,、伊贝沙坦,（安博维）,1,50mg 1,次,/,日,、替,米沙,坦、缬沙坦（代文）,80mg 1,次,/,日,。,24,.,血管紧张素II受体拮抗剂 ARB作用于血管紧张素II型受体,受体阻滞剂,选择性,1,受体阻滞剂通过对突触后,1,受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。,代表药物：特拉唑嗪（保列治）,2mg 1,次,/,日,优 点：,作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用,适应症：,高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。,副作用：,体位性低血压及耐药,性,25,.,受体阻滞剂选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂,+-,阻滞剂,利尿剂,+ACE,抑制剂（或,ARB,）,二氢吡啶类钙拮抗剂,+ -,阻滞剂,钙拮抗剂,+ACE,抑制剂,-,阻滞剂,+ -,阻滞剂,26,.,推荐的降压联合治疗方案利尿剂+- 阻滞剂26.,继发性高血压,继发性高血压是由于某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的,5%,。,27,.,继发性高血压 继发性高血压是由于某些确定的疾病或病,继发性高血压筛查,1.,中、重度血压升高的,年轻,患者；,2.,症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如,肢体脉搏搏动不对称性,减弱或缺失，腹部听到粗糙血管杂音等；,3.,药物,联合治疗效果差,，或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；,4.,恶性高血压患者,。,28,.,继发性高血压筛查1.中、重度血压升高的年轻患者；28.,继发性高血压常见病因,29,.,继发性高血压常见病因29.,谢谢观赏！,中西医结合内科,30,.,30.,