机械通气护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,机械通气护理,机械通气,类型：,正压呼吸机：,负压呼吸机：,高频通气机：低潮气量、低气道压力、低胸腔内压,作用：改善通气、换气，减少呼吸功,作用：增加肺泡内压和肺间质静水压,肺泡和间质液回流增加萎陷肺泡扩张和不张肺泡复张提高肺顺应性促进水肿消退改善肺循环提高氧分压,副作用：高于15cmH2O时胸腔压力增高阻碍静脉回流心排血量和肾血流量减少,机械通气的病理生理目的,支持肺泡通气,使肺泡通气量达到正常水平，将PaCO,2,维持在基本正常的范围内,改善或维持动脉氧合,SaO,2,90%，相当于PaO,2,60mmHg,维持或增加肺容积,通过应用PEEP，维持或增加功能残气量,减少呼吸功,降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他组织的氧供,机械通气的适应证,自主呼吸频率高于正常2倍或低于正常1/3,潮气量低于正常1/3,生理死腔通气量/潮气量高于60%,肺活量低于10-15ml/kg,PaCO,2,50mmHg(除COPD)，且进行性升高,PaO,2,低于正常1/3,PA-Ao250mmHg(吸空气)，300mmHg(吸纯氧),最大吸气负压低于25cmH2O,患者病情+医师临床经验,机械通气的禁忌证,相对禁忌证,张力性气胸或气胸,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,伴肺大疱的呼吸衰竭,严重心衰继发性的呼吸衰竭,机械通气对肺外器官功能的影响,对循环功能的影响,胸内压力升高,减少静脉回流，降低心脏前负荷，降低血压增加胸腔内外压力差，降低心脏后负荷,肺血管阻力升高,肺泡过度膨胀或萎陷，肺血管阻力升高，肺动脉压力升高，右室压力升高，右室做功增加，左心充盈不足,对心血管系统不良影响,低血压与休克,心律失常,原因：低血压休克，酸碱紊乱，烦躁,类型：室性与房性早搏多见,处理：去除诱因，对症处理,机械通气对肺外器官功能的影响,对肾功能的影响,水钠潴留,胸腔内压升高，静脉回流减少，ADH释放增加，水钠潴留,肾脏灌注减少,静脉回流减少，肺血管阻力升高，心排出量降低，肾脏灌注减少,机械通气对肺外器官功能的影响,对中枢神经系统功能的影响,对脑血流的调节,对颅内压的影响,对意识的影响,机械通气的临床目标,纠正低氧血症,纠正呼吸性酸中毒,缓解呼吸窘迫,防止或改善肺不张,防止或改善呼吸肌疲劳,保证镇静和肌松药的安全使用,减少全身和心肌氧耗,降低颅内压,促进胸壁稳定,呼吸机的参数设置(一),潮气量 是机械通气时首先要考虑的问题,成人 515ml/kg，812ml/kg最常用,频率 820次/min,吸气流率,40100L/min,吸呼比 1：2 1：1.5,气流模式,容量控制：减速、加速、方波、正弦波,压力控制：减速气流,呼吸机的参数设置(二),FiO,2,的设置 根据目标氧分压等,一般要求低于50%60%,触发灵敏度 压力触发、流量触发,压力触发,-0.5-1.5 cmH,2,O,流量触发,13L/min,触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力变化即可引起触发,PEEP,作用,增加FRC，促进肺泡复张,提高平均气道压力，改善氧合,改善肺血管内外液体的分布,抵销,PEEPi,，降低呼吸功,设置：ARDS：LIP+2cmH2O,哮喘：PEEPi,80%,呼吸机的参数设置,报警设置,潮气量报警预设水平,15%,气道压力高限报警,35,40cmH,2,O,窒息报警,常用呼吸模式,容量控制/辅助通气,SIMV 同步间歇指令通气,压力控制通气,PSV压力支持通气,CPAP 持续气道正压,BiPAP 气道双相正压通气,正压通气并发症(一),气道压力过高：,气道阻力升高：呼吸机，人工气道，患者肺和胸廓的顺应性降低，水肿，炎症，不张，手术,胸腔内压迫：气胸，胸腔积液，血胸，腹胀,正压通气并发症(二),气胸,原因：气压伤，肺大庖破裂，创伤或操作,临床表现：气道压力显著升高，低血压，呼吸窘迫,体征：气管移向健侧，颈静脉充盈，呼吸音减弱或消失,胸部X线特征：肺纹理消失，肺组织压缩带,处理：紧急胸腔穿刺,正压通气并发症(三),肺不张,原因：,通气量严重不足,气管插管进入右主支气管,气道分泌物潴留,吸入纯氧,气胸压迫,防治,监测调整潮气量,检查气管插管位置,促进痰液引流,避免吸入高浓度氧,鼓肺,正压通气并发症(四),表现,人机不协调，潮气量波动，呼末CO,2,波形变化，患者烦躁,原因,呼吸机相关因素，人工气道因素，患者因素,处理,脱开呼吸机，人工辅助呼吸，快速体检，寻找原因,正压通气并发症(五),通气不足,原因：漏气，呼吸机故障，设置不当，人机对抗,临床表现：CO,2,潴留和低氧血症,处理：针对原因进行处理,正压通气并发症(六),气压伤,氧中毒,FiO2的安全限：50%,镇静与肌松相关并发症,血压下降，心率加快,诱发支气管痉挛或哮喘,分泌物潴留,呼吸肌废用与萎缩,完全依赖呼吸机,镇静与肌松的监测,其他并发症,人工气道并发症,精神紧张,肾功能不全,消化系统功能不全,使用呼吸机时的护理,呼吸机管道连接 正确连接，可靠衔接,固定,温化、湿化、雾化功能良好,保持呼吸道通畅,清理冷凝水,动脉血气,气囊内充气,气囊充气与放气,充气方法,将听诊器放于病人颈部，注气至没有漏气声音，表示已经充足,逐渐从囊内抽出气体，每次0.25ml0.5ml，直到吸气压力达到峰值时出现少量漏气,再将0.250.5ml气体补入气囊中,不主张定时放气,呼吸机常见报警原因,潮气量过高、不足,气道压力过高、过低,呼吸频率过高、过低,气源、电源,人机对抗,人机对抗,患者与呼吸机对抗,表现,患者呼吸与呼吸机不同步,潮气量波动,呼出气二氧化碳监测,清醒患者出现烦躁,脱机训练,条件,基础疾病好转、呼吸循环稳定、呼吸道自洁能力,时间,白天,呼吸机依赖者，白天间断脱机，夜间机械通气，延长脱机时间，至完全脱机,护理：心理护理,脱机后30min 复查动脉血气,意外拔管,无拔管指征人工气道意外脱出,原因,病人烦躁或意识不清,固定不当,呼吸机管道牵拉,气管切开管过短,意外拔管紧急处理,立即重建人工气道,气管切开3-5天，窦道未形成，先气管插管,气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼吸,拔 管,有拔管指针,清理呼吸道,吸氧设备,抢救设备,气源、电源,气源、电源突然中断，应立即将呼吸机管道与病人分开，以免,窒息,撤机护理,树立病人信心,按步骤撤机：,（间歇）,停机,气管内吸氧观察病人反应、查血气气囊放气拔管拔管继续吸氧,呼吸机的终末消毒与保养：,不同的人工气道，人工气道的不同的阶段，护理的重点不同,必须有针对性地观察，给予精心的护理，才能达到满意的效果,精心的护理将有助于病人的康复,小 结,